36例胆道125I粒子支架置入治疗恶性梗阻性黄疸的护理观察

刘荣超

胰腺癌和胆管癌等恶性肿瘤可导致恶性的胆道梗阻，因其发病隐匿，故预后较差[1]。125I粒子发出的γ射线可使其细胞突变乃至死亡，因为其可使有丝分裂期细胞复制的DNA断裂。应用携带125I粒子的胆道支架可达到有效引流胆汁同时控制支架周边肿瘤生长的目的。我科在2015年3月-2018年2月采取胆道125I粒子支架治疗恶性梗阻性黄疸36例，针对患者出现的不同护理问题给予对应的护理，取得明显效果。现将相关的的护理要点体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组恶性梗阻性黄疸患者36例，其中男19例，女17例，年龄44～82岁。原发肿瘤疾病包括胃癌5例，胆管癌6例，胰腺癌9例，原发性肝癌12例，宫颈癌1例，壶腹癌1例，肺癌1例，结肠癌1例。术前都经过血液检查，B超、CT、MRI等相关检查明确诊断。所有患者均表现为不同程度的巩膜及全身皮肤黄染，伴有或不伴有皮肤瘙痒、恶心、食欲不振、消瘦等。均为直接胆红素升高为主，总胆红素（135±5.5）μmol/L，直接胆红素（199.5±79.35）μmol/L。

1.2 方法 患者取仰卧位，DSA下经右侧季肋部或剑突下穿刺右侧或左侧扩张的胆管分支，造影了解胆管扩张及狭窄段的部位、程度、长度等。调整导丝越过狭窄段，送入十二指肠远端，根据病变大小确定支架长度及粒子数目，经导丝送入携带0.7 m Ci碘125粒子的胆道支架于狭窄段释放后，再次经导丝送入胆道裸支架于粒子支架内释放，上下端分别超过狭窄段1～2 cm。复行胆道造影，造影剂顺利通过狭窄段。再经导丝置入PTCD外引流管于支架上口处。术后5～7 d胆道造影复查，以了解胆道扩张及通畅情况。

2 结 果

本组36例患者均一次性成功植入胆道125I粒子支架。术前总胆红素测定为（135±5.5）μmol/L、术后1周、1个月分别为（101.25±6.85）μmol/L、（7.3±5.1）μmol/L。术中、术后均未发生出血、穿孔、胆心反射等严重并发症。术后2例患者并发胆道感染、1例患者并发轻度胰腺炎、9例患者畏寒、发热，均在给予对症治疗1周后治愈，术后1个月的随访时间内病情稳定。根据患者病情需要，给予介入治疗或系统性静脉化疗。

3 护理体会

3.1 术前护理 ①心理干预：恶性肿瘤患者因突然得知诊断病情，内心易产生焦虑、恐惧心理。梗阻性黄疸患者肝功能差可导致食欲降低、皮肤瘙痒、体质量下降等。护士应主动予患者及家属进行心理护理，讲解疾病治疗方法和注意事项。缓解患者和家属对此项手术的焦虑、增加患者治疗的信心。同时用通俗易懂的方法讲解125I粒子的有效性、安全性和辐射防护等专业知识，可以采用画册、视频的方式。②术前准备：术前禁食水4 h，以免术中呕吐误吸。左上肢留置静脉针，做好各项护理评估（生活自理能力、压疮风险、跌倒坠床、营养系数），协助做好各项术前检查，检查术前核查单，手术同意书等，术前对手术器材和125I粒子作仔细检查。入导管室前排空小便，携带CT、MR等影像学资料进入导管室。

3.2 术中护理 核对患者身份，医生根据病变大小、部位来确定支架和粒子数量，予患者心电监护，注意低氧血症，心律失常等发生。在胆道支架植入过程中，注意观察患者心律、呼吸、血氧饱和度，及时询问患者不适，警惕胆心反射发生。患者术中出现的恶心、呕吐等胃部不适是由于盘曲在十二指肠的超硬导丝对肠道刺激，一旦出现不适须防止误吸的发生[2]。

3.3 术后护理 ①一般护理：设有粒子专用病房，协助患者平卧12 h，持续心电、血压、血氧监护QH×6 h。观察患者意识、生命体征、血氧饱和度变化。妥善固定引流管，在蝶形胶带的外侧使用胶带交叉再次固定，同一部位如有两根及以上引流管需使用标签写明引流管名称和置管时间。观察有无腹痛腹胀恶心呕吐等症状，根据疼痛评分标准，准确评分（分值≥4分者汇报医生，按医嘱给予用药），观察穿刺点有无渗血、渗液情况，观察引流管是否有滑脱、移位，记录每日引流量及性质。②辐射防护：125I粒子辐射能量为27～35 keV，有效辐射半径1.7 cm，半衰期为59.6天。患者术后上腹部遮盖铅毯或穿铅衣，穿铅衣是简单有效的辐射防护方法。术后将患者统一安置于125I粒子病房休息，床间距需＞1.5 m[3]。谢绝儿童、哺乳期妇女、孕妇探视，减少陪客。医护人员在给患者做检查及相关治疗时，尽量与患者保持一定的距离，操作时动作要快，避免受照射时间过长，必要时佩戴防护设备。③饮食护理：指导患者食用清淡易消化饮食，少食易产气食物如白薯，每餐七分饱。有研究指出[4]蓝莓和草莓中均含有抗氧化物质能够起到放射防护的作用，可指导患者食用。④拔管后外渗的皮肤护理：梗阻性黄疸患者均有不同程度的全身皮肤巩膜黄染，皮肤瘙痒，指导患者不可挠抓。室温控制在22 ℃～24 ℃，勿使用碱性清洁皂清洁皮肤，宜使用温水,水温控制在35 ℃～37 ℃，冬季皮肤干燥时可给予甘油或婴儿润肤油。本组中有4例合并有腹水的患者在拔管后出现穿刺点外渗，渗出的淡黄色液体内伴有胆汁容易引起胆汁性皮炎，针对患者情况给予造口袋外用，将造口袋固定于穿刺点皮肤外，穿刺点周围皮肤使用锌氧油软膏。定时倾倒，减少对周围皮肤的刺激，同时也降低感染概率。

3.4 并发症的观察与护理 ①术后并发胆道感染的观察与护理：胰头癌及壶腹部周围癌的患者，由于胆道支架的植入，破坏了Oddi括约肌的功能，使肠道内细菌逆行，造成胆道感染[5]。患者畏寒、发热通常发生于术后24 h内，支架植入术后测体温Q 6H。出现畏寒、发热时首选物理降温，患者体温＞38.5 ℃，需询问患者有无右上腹痛，检查白细胞计数是否升高等感染现象。如有感染现象应遵医嘱及时积极应用足量、敏感抗生素。本组有9例在术后24 h内出现一次畏寒、发热症状，体温37.5 ℃～38 ℃。患者畏寒时给予加被保暖，畏寒缓解时予温水擦洗等物理降温后，体温控制在正常范围，协助患者更换潮湿衣物，增加饮水量。9例患者查血培养和引流液培养均为阴性。2例患者在术后24 h内出现高热，体温38.7 ℃～39 ℃，查引流液培养1例为大肠埃希菌感染。按医嘱予三代头孢联合抗厌氧菌的抗生素Q 8H使用。1例为血链球菌感染使用青霉素类抗生素Q 8H，患者在使用药物后3天内体温逐渐下降，术后第5天体温正常，复查引流液培养为阴性。②急性胰腺炎的观察和护理：急性胰腺炎的发病原因包括：肠道感染、胰管充盈、术中反复胰管注射、支架对胰腺的损伤、造影剂刺激、胆总管下段梗阻[6]。本组患者中有1例发生轻度胰腺炎，术后4 h内诉腹痛，疼痛评分为5分，未见恶心、呕吐现象。急查血清淀粉酶为824 U/L，尿淀粉酶为109，遵医嘱予禁食水并予抑酸、抑酶、抗感染治疗。术后72 h患者腹痛消失，血尿清淀粉酶恢复正常。③PTCD引流管移位：患者因术后携带PTCD引流管使其舒适度大大降低，术后做好宣教工作尤其重要。卧床休息时引流袋固定在床边低于穿刺点位置，下次活动时将引流袋固定在裤子上。固定引流管时应注意留有一定的活动度。④胆心反射：手术中导管、导丝反折、成襻，支架推送等过程中易刺激迷走神经兴奋，诱发胆心反射，表现为心率低于60次/分、血压下降、心跳骤停等现象[7]。因此，术中及术后给予心电监护，观察患者面色变化，注意倾听患者主诉，提前备好各种抢救药品、器械，发现不良反应给予及时处理。

3.5 出院指导 出院时向患者及其家属进行出院指导并且提供纸质健康宣教单，进食高蛋白易消化的食物避免油腻，嘱保持大便通畅，定期复查。教会患者观察皮肤、巩膜颜色。半年内与孕妇、儿童接触距离超过1米。

4 小 结

对于胆管闭塞，胆道支架植入是主要的治疗方法，由于肿瘤生长快、支架内膜增生所以患者黄疸易复发出现病情恶化[8]。胆道125I粒子支架植入术，既能控制肿瘤生长，又可延缓支架通畅时间。此手术方式创伤小、操作简单，可有效延长生存期、缩短住院时间。通过对36例恶性阻塞性黄疸患者的治疗，术前充分准备、术中密切配合、术后严密观察护理，是确保患者得到有效治疗的基础。术后护理中粒子防护和皮肤护理为护理重点。粒子防护涉及到患者家属及其周围人员的安全。教会患者控制室温、水温，教会使用造口袋，减轻渗液对皮肤的刺激。术后并发症的护理也是很重要的一项护理环节，胆心反射往往发生紧急需要医护人员能及时发现处理，胆道感染需要在高热时抽取血培养，根据药敏结果对症用药，检测患者体温，及时记录病情变化。在护理过程中不断的总结经验，归纳要点，减轻患者痛苦。