1例无静脉吻合末节再植的护理体会

张新兰 王春燕 王利英

随着显微外科技术的不断提高，断肢再植的成活率越来越高，但是末节指腹离断却很难成活。因末节指腹血管管径小、管壁又脆又薄，抗牵拉能力极差，解剖游离十分困难，难以直接吻合[1]。而甲根部远的末节离断指背侧无可供吻合的静脉，还有些末节离断伤无法找到可供吻合的静脉，近年来很多显微外科医生尝试无静脉吻合，但常因静脉危象不能及时有效缓解而导致手术失败。手指指腹有丰富的血管、神经，对患者日常完成精细工作非常重要，只要离断组织完整都应该尽可能的再植，这对术者的手术技巧要求极高，且术后护理要有针对性[2]。我院有1例利用肝素盐水持续冲洗引流无静脉吻合离断指腹，取得较好疗效，现将护理体会汇报如下：

1 临床资料

患者女，50岁，于2020年3月12日因电锯伤致左拇指远端离断5 h急诊入院，入院后查体：断端骨质外露，血管、神经抽剥，创面污染、挫伤明显，离断组织苍白无血运。X线示左拇指指间关节分离。医嘱予急诊行“左拇指断指再植术”术中彻底清除污物及失活组织，短缩指骨后克氏针固定；显微镜下仅找到一根可供吻合的指动脉，血管口径约0.3 mm,修剪后在显微镜下无创缝线吻合，然后缝合指伸、屈肌腱，松开止血带见再植后的指体皮肤红润，血运恢复。埋置冲洗引流管于创口，持续肝素水冲洗引流。术后预防感染、抗凝、抗痉挛等对症处理。

2 护 理

2.1 基础护理 病室环境安静舒适，温度保持在22 ℃～24 ℃，湿度50%～60%，每日两次定时开窗通风换气，地面及公共物品每日使用含氯消毒液擦拭。限制陪护及探视，避免交叉感染。病室人员严禁吸烟。保持床单元清洁干燥，及时更换病员服。为预防局部血管痉挛，手术部位采用60 W烤灯持续局部照射保暖，灯距保持在40～60 cm，照射7天[3]。因患者术后绝对卧床7～10天，局部制动，导致生活自理能力下降，责任护士协助患者日常生活，生活用品放在患者方便取用的地方，给予力所能及的帮助。

2.2 冲洗引流管的护理 为了防止小静脉血管堵塞，术中在创面放置引流管冲洗创面，使用输液器连接肝素生理盐水持续冲洗，肝素生理盐水的配置：生理盐水500 mL+肝素钠12500单位，使用可调节输液器使速度控制在8滴/min持续冲洗1周。为避免寒冷的冲洗液刺激动脉吻合口而发生血管痉挛，采用恒温加热器给液体加热至36 ℃，保证了患指处在一个温暖恒定的环境。患者术后第2天局部皮肤颜色变紫，指腹张力高，冲洗速度调至16滴/min仍不能缓解，立即行针刺放血或小切口放血减压。行针刺放血前护士应清洗双手，严格无菌操作。每次放血更换无菌针头，擦拭渗出的血液可用无菌棉签在创面上轻柔的来回滚动，不可按压。约半小时后症状较前缓解。冲洗过程中引流管给予妥善固定，预防扭曲、折叠、滑脱等引流不畅的情况。使用抗逆流的引流袋，减少交叉感染的概率，同时避免每天更换引流袋，而增加护士工作量。

2.3 疼痛护理 手部分布着丰富的血管神经，创伤后常常疼痛感强烈。对患者采用低频脉冲电刺激联合音乐疗法缓解术后疼痛取得较好的疗效。低频脉冲电刺激疗法是指使用1000 Hz以下的脉冲电流治疗疼痛的干预方法，可兴奋神经肌肉组织、促进局部血运、镇痛[4]，将低频脉冲电极治疗片置于伤侧手腕内侧，并给予缓慢的低频电流有节律地刺激肌肉、神经，刺激强度由低到高逐渐加大，一般在1000 Hz以内[5]；以患者不出现不适为宜，每日2次，每次30 min。同时，音乐疗法具有减轻患者焦虑，降低疼痛的功效[6]，根据个人喜好，准备音乐素材，多为慢节奏、中低音调、旋律柔和具有放松效果的轻音乐。患者术后仅使用两者结合缓解疼痛，疗效甚好，整个恢复期患者无明显疼痛感。

2.4 用药护理 术后遵医嘱用药：罂粟碱30 mg肌肉注射q8h，预防血管痉挛。低分子肝素钙注射液4100 iu皮下注射qd,预防深静脉血栓。常规抗感染、补液治疗。

2.5 心理护理 心理护理贯穿疾病的全过程，责任护士主动、热情的自我介绍，可以拉近护患之间的距离，让患者有归属感，感受到医护的关心与尊重。护士加强与患者沟通交流，动态了解患者心理状态，根据患者情况采取针对性的心理干预。另外患者常因担心预后而紧张、焦虑，影响治疗与恢复，向患者介绍我们医护团队的专业能力以及成功案例，使患者树立康复的信心，消除不良情绪。

2.6 健康教育 当班护士做好健康教育，避免患者因情绪紧张、疼痛、压迫患肢、寒冷等因素造成血管危象，影响再植指腹的成活。指导患者卧床期间适当床上活动，教会患者踝泵运动，预防深静脉血栓形成。安全教育，指导患者使用床栏、扶手、防滑垫等防跌倒、坠床。患者在饮食上加强营养，合理膳食，保持大便通畅。科学、规范的功能锻炼是断指恢复功能的必要手段[7]，因此为患者制定康复训练计划，指导患者在住院期间及出院后循序渐进的开展康复计划。

3 讨 论

末节断指再植成功的关键是建立良好的血运，预防血管危象。本病例采用持续冲洗引流无静脉吻合末节再植，避免了无静脉吻合后，反复针刺放血或者小切口放血，减少损伤血管神经的机会或甲床变形。该患者愈后较好，同时保留了手指的良好外观和功能，所以此治疗方案可以提高末节断指再植的手术成功率。肝素生理盐水持续引流冲洗使离断指体远端创面持续渗血，新鲜创面持续出血能够保证静脉回流建立，不会发生静脉危象。但是对术后护理也提出了更高的要求，需要护士敏锐的观察能力和解决问题的创新能力。此手术方案刚刚应用于临床，病例较少，部分护理问题及护理措施有待进一步完善。