内镜下黏膜剥离术临床教学探索

宋继中 张开光 余 跃

1994年，日本Takekoshi等发明了尖端带有陶瓷绝缘头的新型电刀（IT刀）行内镜下大块黏膜切除术，标志着内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）开始进入临床应用[1]。随着我国上消化道恶性肿瘤早诊早治的广泛开展，ESD技术也得到快速发展，并逐步成为一线治疗方案。目前，这项技术局限在大型三甲医院，且缺乏系统的、规范的、成熟的培训体系，使得基层能够掌握ESD技术医务人员甚为缺乏。因而，探索、改进ESD技术临床教学方法，加快人才培养尤为重要。

1 加强基本理论学习

临床实践过程中，往往重视实际操作，忽视理论学习。康德说过“凡是在理论上正确的，在实践上必定有效”。因而，理论是指导临床实践基础[2]，ESD操作前必须要加强临床基础学习。

1.1 掌握ESD技术的基本原理 消化道早期恶性肿瘤起源于黏膜层，侵及黏膜和黏膜下浅层。而黏膜下层是疏松结缔组织，注水后黏膜下层膨胀、抬举。此时，再用黏膜切开刀切开病变，分离黏膜下层，就能有效避免固有层损伤和穿孔发生。因而，如何保持黏膜下层良好抬举，是ESD关键环节。这就要求根据不同的病变部位和不同的病变性质选择相对应的黏膜下注射液和黏膜切开刀。如胃早期癌可选择甘油果糖生理盐水溶液和无注水功能黏膜切开刀，而结肠则可选择透明质酸生理盐水溶液和带注射功能的黏膜切开刀。

1.2 准确选择切割模式和ESD切开刀 黏膜切割主要采用最新的高频电源装置，都有着智能的控制系统，比如ERBE公司的“Endocut”控制系统，通过分析组织的电阻抗来实现精确的凝固止血和切割过程，使得组织先被凝固，随后被切开，减少出血发生。尽管安装了智能切割系统，但不同切割模式仍然会产生不同的切割效果，因而需要根据病变的部位和病变的性质选择切割模式。切割刀种类也是多种多样的，如现在广泛应用IT刀、Dual Knife刀、Hybrid Knife等，每一种刀都有自身切割优点和不足，因而需要选用更适合自身和病变特点黏膜切开刀。

1.3 ESD手术基本操作步骤[3]①标记：确定病变范围后，距病灶边缘外约3～5 mm处进行电凝标记。②黏膜下注射：注射液体包括生理盐水、甘油果糖或透明质酸钠等，多点注射，将病灶黏膜抬举。③切开：沿标记点外侧缘0.5 cm切开病变四围。④黏膜下剥离：反复黏膜下注射，分离黏膜下层，至病变完整切除。⑤创面处理：预防性止血，创面闭合。

2 视频教学和现场观摩

“一看二练三放手”，看是学习的基础。ESD教学过程中每位学员很难有足够机会现场观摩，因而，视频教学就显示独特的学习优势[4]。一方面，购买ESD教学视频，可以便利学习来自国内外临床医学中心先进的操作经验和技巧；另一方面，自行录制教学视频，按照实际操作步骤，如标记、黏膜下注射、切开、黏膜下剥离、创面处理等进行分类录制，配上语音和文字，供分类教学用。对于术中穿孔、出血等并发症进行特别录制视频，用于专项教学，增强学员对并发症的处理能力[5]。尽管有视频教学，现场观摩也是不能缺少的。现场观摩可以增强临床实践的现场体验感，学员能全程看到手术操作过程，而且，感受手术过程处理各种特发情况能力，是“看”到“练”的重要过度。因而，每个学员必须有不少于10次ESD操作的现场观摩。

3 虚拟化模拟操作

理论上，每个学员手术操作都应首先在动物模型反复练习。实际上，每一个医疗中心都很难提供足够的动物模型。因而，借用“虚拟现实”概念，要求学员在脑海建立虚拟的ESD操作立体空间想象[6]。这就要求每个学员在行人体操作前，观看足够次数视频和足够现场观摩后，必须在大脑建立虚拟的空间模拟操作。这些操作包括，让学员不断模拟训练正确的、有效的把控内镜方法；让学员模拟操作标记、黏膜下注水、黏膜切开、黏膜下层剥离等，达到所有操作步骤烂熟于心。计算机的虚拟现实（Virtual Reality，VR）技术开始应用到复杂外科手术培训中[7]，但适用于ESD的VR模拟训练系统还有待于开发。

4 手把手实践操作

手把手教学是培训的最后一步，也是最关键一步。尽管ESD手术技术难度大、风险高，也必须给学员创造更多机会进行手把手实践操作[8]。首先，选择病变范围小，操作难度低病例；其次，每个操作学员必须要完成上述训练；最后，就是手把手教学，指导学员如何判断病变边界，如何标记、黏膜下注水、黏膜切开和黏膜下剥离。关键是掌握选择手术次序、用刀技巧、术中止血和穿孔处理等关键技术。选择黏膜剥离次序是ESD操作关键点，应手把手重点培训。ESD是单手操作，没第二只手有牵引，要充分地利用病变自然位置的重力牵引作用达到人工牵引目的。要求手术从病变低位开始，逐步分离至高位，直至完整分离病变。如利用体位也无法实现牵引作用，就要用线夹等辅助工具，因而，也需要强化培训线夹等辅助工具的使用。

综述所述，ESD是治疗消化道早期癌首选手术方式，操作难度大、风险高，需要严格岗前培训。每位学员都要经历理论学习—视频教学—现场观摩—虚拟操作—手把手操作的完整学习过程，时间大约4个月左右。我院内镜中心培训的每位学员都能在规定的时间内掌握ESD手术技能，且没有出现任何医疗差错。因而，这种循序渐进教学方法适合现阶段ESD培训。