急性缺血性卒中血管内治疗围手术期血压管理研究进展（综述）

倪初源 汪 飞

血管内治疗已成为急性缺血性卒中最为有效的治疗方法之一。随着技术的不断改进，血管再通率逐步提高，但总体良好预后率仍不超过50%。围手术期血压可能是影响急性缺血性卒中血管内治疗预后的可调控因素之一，是目前临床关注的热点与难点，尤其术后血压的目标值多为经验性。本文将从术前、术中及术后血压管理三个方面对近期发表的相关研究进行综述，以期指导临床。

1 术前血压与预后

由于静脉溶栓前血压过高增加了溶栓后出血风险，指南要求溶栓前及溶栓后24 h内血压控制在180/100 mmHg以下。对于未行静脉溶栓而拟行血管内治疗者可参考上述标准[1]。术前血压管理目前尚无定论，有研究[2]认为在机械取栓患者中，基线收缩压水平与全因死亡率及良好预后相关，与死亡率相比，良好预后率在低收缩压值时最高，在高收缩压值时最低。而MR CLEAN数据的回顾性分析[3]显示基线血压水平不影响急性缺血性卒中血管内治疗的有效性与安全性，与血管内治疗的功能预后及症状性出血也无明显相关；同时发现基线血压与急性缺血性卒中患者的功能预后及症状性颅内出血呈U形相关，过低或者过高的血压增加了不良预后及症状性出血。虽然上述结果不甚相同，但都表明过高或过低的基线血压均可能影响急性缺血性卒中血管内治疗患者预后，前者认为收缩压157 mmHg为全因死亡率最低值，后者显示收缩压120 mmHg左右患者预后最好。

由于接受血管内治疗患者多为大血管病变，受颅内压增高、呕吐、尿潴留、血压调节异常等因素影响，卒中后血压多呈应急性升高，在血管再通前的血压下降可能导致梗死面积扩大及不良预后，平均动脉压每降低10 mmHg，不良预后的风险增加22%[4]。但也有研究认为虽然基线血压高可在一定程度上改善侧支循环，但仍与患者不良预后相关[5]。李洪等[6]对198例急性缺血性卒中患者依据血压水平分为四组，通过对30天后四组患者NIHSS评分比较后认为，急性期血压增高者预后更差。综上所述，术前血压的管理应遵循个体化的原则，充分考虑到患者的发病机制等因素，必要时仍需慎重降压。

2 术中血压管理

术中血压受基础血压、药物使用、麻醉方式、监测方法等多种因素影响，相关研究甚少。一项回顾性研究[7]，共纳入202例患者，对其中164例患者术中血压与梗死体积及脑出血的相关性以及152例患者术中血压与3个月预后的相关性进行分析，术中血压测量频率为每分钟一次，收缩压/平均动脉压参考值设定为介入手术开始前（麻醉诱导前）的数分钟内3～5次血压的平均值，结果显示收缩压或平均动脉压超过术前血压参考值20%的患者将获得更好的功能预后。而这种血压升高是否与麻醉方式、血管活性药物使用等因素有关不得而知。全麻患者术中血压管理相对可控，而清醒镇静患者由于疼痛、躁动等因素血压稳定性差，甚至对降压药物不敏感。SIESTA是一项血管内治疗麻醉方式与预后相关性的单中心随机对照研究[8]，研究结果认为采用清醒镇静与插管全麻对早期的神经功能恢复无明显差异。但该研究在设计时对患者血压有严格规定，不管哪种镇静方式收缩压均控制在140～160 mmHg，事后分析显示清醒镇静与插管全麻组之间，血压值的差异与早期神经功能改善及3月预后无明显相关[9]。由此我们可以看出血管内治疗术中血压控制在某一相对稳定范围对预后是有益的，但具体范围尚无定论。

3 术后血压管理

术后血压的管理是围手术期管理的重点。一项对全美25个区域卒中中心和285家医院参与的网络调查显示[10]，大多数的中心没有标准化的血压管理标准，但术后收缩压目标值多在180 mmHg以下。从临床实际来看，由于术后血流再通的差别，血压控制标准的确难以统一，一般术后血流mTICI2b/3级以上的建议控制在较低水平，而mTICI2a级以下的建议控制在较高水平以利于侧支循环的建立。现有的研究主要围绕血压的参数和目标血压设计的，涵盖了以下几个方面：

3.1 血压的稳定性与预后 急性缺血性卒中早期由于应激、颅内压增高、脑灌注改变及躁动等多种因素，可能导致血压升高，但随着血流的再通、降压药物的使用、镇静麻醉等干预血压会逐渐下降，有学者[11]提出急性缺血性卒中患者血管内治疗后脉压的变异性是不良预后的独立预测因子。Alicia E Bennett等[12]的一项回顾性研究纳入182例接受动脉内治疗的急性缺血性卒中患者，通过对血压变异性的标准差（SD）、变异系数(CV)、连续变异度(SV)三个参数进行统计学分析显示，血压变异性的增高预示不良的神经功能预后，其中SV是预后不良的最强预测因子。同样Eva A. Mistry等对BEST研究的再分析也显示[13]，术后24 h高的血压变异性与90天不良预后明显相关，这种相关性在收缩压变异性中尤为明显，但研究中并未明确血压变异性可能对神经预后产生负面影响的机制，需进一步对这种相关性进行一致性研究。另一项韩国对急性缺血性卒中血管内治疗后24 h血压的变异性与预后的相关性研究显示[14]，颈内动脉闭塞及心源性栓塞患者血压变异性大，侧支循环差的患者高的血压变异性与不良预后相关，而侧支循环好的患者血压变异性与预后未见明显相关。上述研究均表明术后血压变异性的增高与不良的预后可能相关，但上述研究均为回顾性研究，血压的测量时间、方法及统计学方法缺乏一致性，需进一步随机对照研究证实。

3.2 术后24 h血压与预后 术后24 h内由于出血转化、血管再次闭塞及症状加重等的高发生率可能与血压的水平相关，因此术后24 h血压也是临床研究的热点之一。多项回顾性研究均认为术后24 h内更高的收缩压水平与不良预后相关[15]，术后24 h内降低血压可能对临床预后产生积极影响。一项目前为止术后血压与预后最大型研究[16]，共10家综合卒中中心，纳入1245例患者，目的是探讨入院时血压以及成功再灌注第一个24 h内的血压与临床预后之间的关系。结果显示平均收缩压、最大收缩压、收缩压的标准差以及收缩压的范围与较高风险的出血转化有关。最终作者认为机械性血栓切除术成功后第一个24 h内，较高的血压与较高症状性颅内出血、病死率和需要偏侧颅骨切除术的风险有关。上述研究均表明术后24 h较高的血压与不良预后相关，但血压增高与不良预后之间的因果关系尚不明确。

3.3 术后靶血管再通情况与血压 临床上将术后mTICI血流达2b-3级的定义为成功再通。随着介入技术和材料的不断改进，成熟的中心血管再通率已经达到90%，但部分患者特别是动脉粥样硬化慢性狭窄急性闭塞者，即使血流满意但残余狭窄确仍很重，以及还有将近10%的未能成功再通者，血压管理也缺乏统一的标准。对于成功再通患者，较高的收缩压值与所有不良预后有关[17]，成功再通后24 h内更高的血压可能与更高的症状性颅内出血、死亡率及需去颅骨瓣减压相关[16]。Chang J Y等[18]的研究也显示了类似的结果，成功再通后24 h严格控制血压可改善急性大血管闭塞患者的临床预后。再通术后积极控制血压主要是预防可能的高灌注，对于栓塞后再通、血管成形较好的患者积极控制血压已经得到临床的肯定，但对于血管成形不满意、残余狭窄重者，即使术后血流达mTICI 2b级以上，积极降压治疗仍然面临着低灌注风险，甚至血管再闭塞。

对于再通失败的患者，较高的收缩压可能与更多的颅内出血相关[17]。2019年Stroke发表的一项研究[19]，共纳入80例发病24 h内的颈内动脉或大脑中动脉闭塞未急诊开通的患者，运用核磁共振分析基线及后续（中位数88 h）随访的缺血半暗带。同时连续监测第一个24 h内血压及血压变异率。多元分析显示，收缩压最大下降值、舒张压最大下降值均与缺血半暗带的丢失增多相关，舒张压最大增加值、收缩压最大值、舒张压最大值、收缩压最大最小差值、舒张压最大最小差值及大多数舒张压变异指数均与缺血半暗带组织的丢失相关。最终作者认为不论基线低灌注与否，24 h内血压的波动，即使短暂和剧烈的下降对缺血半暗带组织丢失均有显著影响。也就是说不论是否手术，急性大血管闭塞未能再通患者早期的血压波动可能影响患者预后。综上，对于大血管闭塞再通失败者，血压过低可能影响脑灌注，过高可能增加出血风险，术后血压控制在相对稳定的水平对患者预后是有益的。

3.4 术后血压目标值 术后血压的过高或者过低均可能导致不良预后，那么血管内治疗术后最佳的血压目标值成为目前关注的热点。Goyal N等的一项回顾性研究[15]显示，急性大血管闭塞机械取栓术后，适度的血压控制与3个月病死率下降相关，最终作者认为术后24小时血压＜160/90 mmHg可能是合理的。BEST[20]是一项多中心、前瞻性队列研究，意在探讨机械取栓术后区别良好与不良预后的收缩压阈值，该研究预设的目标值是160 mmHg左右，共纳入485例患者（平均年龄69岁，其中女性51%），收集所有患者术后24 h的收缩压（SDP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）数值，90天随访获取了92%的患者mRS评分，研究显示术后24 h内峰值SBP为158 mmHg可用于区分良好（mRS0-2）与不良（mRS3-6）功能预后（敏感性52%，特异性68%），当SBP峰值大于158 mmHg与90 d不良预后相关（OR2.24（1.52～3.29），P＜0.01），但调整OR值1.29，（0.81～2.06），P=0.28。研究同时发现峰值SBP大于158 mmHg与术后早期神经功能恢复不佳相关（OR，0.68[0.47-0.99]；P=0.04），但调整OR值0.90[0.58-1.39]；P=0.63。该研究结果在调整OR值后均未获得阳性意义，可能需要更大规模的研究证实。另一项国际多中心的关于成功再通术后收缩压目标值的研究[21]，共纳入1019例患者，依据收缩压＜180 mmHg，＜160 mmHg，＜140 mmHg分为3组，IPTW分析显示与收缩压目标值小于180 mmHg组相比，目标值小于140 mmHg组具有更高的良好功能预后和更低去颅骨瓣减压术可能性，目标值小于160 mmHg组具有更低的病死率。由此可见，急性缺血性卒中血管内治疗术后收缩压目标值控制在160 mmHg以内，甚至140 mmHg以内可能是合理的，比目前指南推荐的≤180 mmHg更低。

4 小结与展望

急性缺血性卒中血管内治疗围手术期血压可能影响患者预后，总体认为术后血流成功再通者血压宜控制在较低水平，而对于再通失败者不建议强化降压治疗。目前大多数中心推荐个体化血压管理方案，而血压目标值仍缺乏统一标准，需进一步大规模的临床研究证实。目前仍存在的问题包括但不限于：基于发病机制的血压管理差别；不同麻醉方式的血压管理；基于术后血流再通差别的血压管理模式，有待加强研究。