基因多态性与骨肉瘤发生及预后的系统评价再评价

郭锦荣 梅其杰 袁长深 徐文飞 姚弘毅

1.广西中医药大学第一附属医院关节创伤骨科，广西南宁 530023；2.广西中医药大学研究生院，广西南宁 530000；3.华中科技大学同济医学院附属梨园医院康复医学科，湖北武汉 430077

骨肉瘤（osteosarcoma，OS）是一种起源于间叶组织的高度恶性原发性肿瘤，具有广泛组织异质性、高度局部侵袭性、快速浸润转移性等特点[1]。好发于青少年及儿童，并且易发生肺转移及骨转移[2]，转移性或复发性OS 患者的存活率不到20%[3]，本病已成为严重威胁人类健康的重要疾病之一。因此，人们积极寻求新的治疗方法以提高患者生存率。由于基因多态性与OS 的发生及预后密切相关[4-7]，医学界越来越重视OS的基因研究。但目前基因多态性与OS 发生及预后系统评价的结果不完全一致，质量也良莠不齐。因此，本研究通过AMSTAR2 质量评价量表[8]对基因多态性与OS 患者发生及预后进行系统评价再评价，为临床提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：国内外公开发表的关于基因多态性与OS 发生、预后相关性的系统评价或meta 分析，语种限定为中文和英文。②研究对象：病理诊断明确的OS 患者，不限种族、国籍、性别及年龄。③干预措施：试验组及对照组均采用不同方法获得基因的表达，研究数据齐全，有各个基因组在试验组及对照组分布的频数。④结局指标：不同基因多态性与OS 发生及预后的相关性。

1.1.2 排除标准 ①重复发表的文献。②网状meta 分析。③数据及评价指标不完整的文献。④非系统评价（综述、基础性研究、会议摘要及计划书等）。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane 图书馆、CBM、CNKI、维普网和万方数据库，检索通过主题词与自由词相结合的方式进行。英文检索词：Gene polymorphism、Osteosarcoma、Osteogenic Sarcoma、Prognosis、system review、Meta-Analysis。中文检索词：基因多态性、骨肉瘤、预后、系统评价、Meta 分析。检索时间建库至2020 年4 月。同时配合手工检索、回顾参考文献等其他检索手段。

1.3 文献筛选和资料提取

由两位研究者独立筛选文献、提取资料并交叉审核，如遇分歧，则由第三位研究者协助判断。先阅读文献标题和摘要，排除明显不相干文献，再阅读全文，以确定最终纳入文献。提取资料包括：①一般资料：文献标题、第一作者、发表时间等。②研究特征：研究纳入文献量、研究的样本量、国籍、纳入基因。③研究主要结论，主要是对各个结局指标的定性或定量分析。

1.4 纳入系统评价的方法学质量评价

采用AMSTAR2 量表[8]对纳入的系统评价进行方法学质量评价，共16 个条目，具体如下：①研究问题和纳入标准是否包括了PICO 部分；②是否声明在系统评价实施前确定了系统评价的研究方法；对于与研究方案不一致处是否进行说明；③系统评价作者在纳入文献时是否说明纳入研究的类型；④系统评价作者是否采用了全面的检索策略；⑤是否采用双人重复式文献选择；⑥是否采用双人重复式数据提取；⑦系统评价作者是否提供了排除文献清单并说明其原因；⑧系统评价作者是否详细地描述了纳入的研究；⑨系统评价作者是否采用合适工具评估每个纳入研究的偏倚风险；⑩系统评价作者是否报告纳入各个研究的资助来源；作meta 分析时，系统评价作者是否采用了合适的统计方法合并研究结果；作meta 分析时，系统评价作者是否评估了每个纳入研究的偏倚风险对meta 分析结果或其他证据综合结果潜在的影响；系统评价作者解释或讨论每个研究结果时是否考虑纳入研究的偏倚风险；系统评价作者是否对研究结果的任何异质性进行合理的解释和讨论；如果系统评价作者进行定量合并，是否对发表偏倚（小样本研究偏倚）进行充分的调查，并讨论其对结果可能的影响；系统评价作者是否报告了所有潜在利益冲突的来源，包括所接受的任何用于制作系统评价的资助。7 个关键条目分别为条目2、4、7、9、11、13 和15，其余为非关键条目。根据评价标准的满足程度评价为“是”“部分是”“否”。并简化为：Y、PY、N。该量表主要包括4 个质量等级。进行系统评价方法学质量等级分级如下，①高质量：无或仅有1 个非关键条目不符合。②中等质量：超过1 个非关键条目不符合。当多个非关键条目不符合时，会降低对系统评价的信心，可从中等降级至低等质量。③低质量：1 个关键条目不符合并且伴或不伴非关键条目不符合。④极低质量：超过1 个关键条目不符合，伴或不伴非关键条目不符合。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

共检索文献495 篇，其中删除重复文献98 篇，阅读题目和摘要后剩余125 篇，最终纳入文献23 篇[9-31]。其 中CNKI 2 篇[9,14]、PubMed 15 篇[10-13,15-18,22-23,27-31]、Web of Science 6 篇[19-21,24-26]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

本研究共纳入的23 篇[9-31]均为期刊论文，发表时间为2013—2019 年，5 年以内占60%，纳入样本量为210～5698 例，研究国家为中国、西班牙及伊朗。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 方法学质量评价结果

采用AMSTAR2 量表对纳入文献进行方法学质量评价，结果显示：3 篇[21,26,31]为中等质量、11 篇[9-10,12,14,16-18,23，25,27,29]为低质量、9 篇[11,13,15,19-20,22,24,28,30]为极低质量。方法学质量评价结果见表2。

表2 纳入系统评价的AMSTAR2 量表评分结果

2.4 系统评价结论汇总

本研究采用AMSTAR2 量表对纳入文献进行方法学质量评价：中等质量3 篇[21,26,31]系统评价中19 篇文献共计7438 个样本统计研究，但作者对纳入的研究未详细地描述。Zhang 等[21]纳入4 篇文献中有2165 个随机对照样本，年龄主要集中在7～39 岁，且为针对亚洲人群的多中心基因检测，结果可能对亚洲人群更有指导意义。CTLA-4+49A/G 多态性与恶性骨肿瘤的风险相关，但其具体相关性尚不完全清楚，CTLA-4-318C/T多态性与恶性骨肿瘤之间的关系尚未明确，未来还需大规模研究证实。Zhao 等[26]对纳入6 篇文献中2796 例样本的研究发现，血管内皮生长因子中的VEGF-2578C/A、VEGF-1156G/A、VEGF936C/T、VEGF-634G/C和VEGF-460T/C 多态性与汉族人群中OS 风险显著相关，但VEGF-1612G/A 多态性与OS 风险之间没有显著相关性。Jiang 等[31]纳入9 篇文献，共2477 个样本，发现TNF-α308G/a、IL-101082A/G、IL-6174g/C 多态性与OS 发病危险性明显相关，而TNF-β238G/a、TNF-α252A/G、IL-6174g/C 与OS风险无显著相关性，IL-6174g/C 多态性与亚洲人OS 危险性明显相关，TNF-Á238G/A 多态性与欧罗巴人种OS 易感性降低有关，IL-101082a/G 多态性在亚洲人和欧罗巴人种OS 发病中的作用无明确的结论。

低质量证据中的11 篇系统评价，对部分关键项目中是否与系统评价实施前确立的研究方法一致性、全面检索策略、纳入研究的偏倚风险未做详尽说明。Zhang 等[16]对纳入6 篇文献中的1137 个样本进行分析，OS 患者接受顺铂联合阿霉素、氨甲蝶呤、异环磷酰胺等化疗后，对其外周血中提取的DNA 进行研究，结果表明ERCC1 和ERCC2 中ERCC1 rs11615 和ERCC2 rs1799793 多态性与OS 患者的化疗反应显著相关，ERCC1 rs11615 多态性中的CC 或TC-CC 基因型和多态性中的AG-AA 基因型更适合化疗。而且，多样本、多中心研究已经证明顺铂是联合化疗治疗OS的理想药物之一[31]。ERCC2 rs1799793 和ERCC5 rs2296147 中的TT 基因型可能延长OS 患者的生存时间，同时提示rs1799793 和rs2296147 多态性可作为OS 化疗患者预后的预测指标[18]。纳入34 篇文献中涉及8207 个样本的谷胱甘肽硫转移酶（glutathione S-transferase，GST）基因研究，GSTT1 基因多态性与OS 相关，GSTP1 和GSTT1null 基因可能增加OS 发病的风险[9,10，12，14]。此外，GSTM1 和GSTM3 多态性与OS风险没有关联[10]。GSTT1、GSTM1 多态性与中国人群OS 患者化疗敏感性无关。GSTP1、GST 多态性与中国人群OS 患者化疗敏感性可能无关[14]。Tang 等[27]对4 篇3958 个样本的研究表明，MDM2-SNP309、MDM2-rs1690916 多态性与恶性骨肿瘤有显著相关性，预后较差。Jiang 等[29]纳入13 篇文献703 个样本的研究表明，肿瘤抑制蛋白p53 高表达提示OS 和尤因肉瘤患者预后较差。Wang 等[19]对纳入的3 篇文献738 个样本的研究中，在亚洲人群中，XRCC3 基因Thr241Met（rs861539）多态性、TP53 基因rs1042522 多态性是恶性骨肿瘤易感性的遗传危险因素。

极低质量证据中并未详细地描述纳入研究及全面的检索策略，Wang 等[28]纳入7 篇文献318 个样本进行研究，结果表明细胞绒毛蛋白水平对OS 患者的化疗效果有影响，而其表达变化是OS 患者的独立预后因素，细胞绒毛蛋白阳性与患者2 年死亡风险相关。

3 讨论

系统评价被公认为是评价临床疗效、制订临床指南和规范的基石[32-33]，而系统评价再评价具有信息量大、实用性强等特点，AMSTAR2 量表可以从更高的层面对系统评价证据进行综合评价，为使用者提供更为有力、集中的高质量证据[8]，便于指导临床规范OS 患者的预后评价标准。由于基因组学可较早地反映OS患者预后的微观变化，所以其多态性作为预后有效指标成为研究热点。因此，本研究旨在将循证医学方法及其理念运用于OS 基因多态性的研究分析上，以期为OS 患者治疗提供证据。

本研究通过PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane 图书馆、CBM、CNKI、维普网和万方数据库，共纳入国内外23 篇[9-31]有关OS 基因多态性的系统评价。本研究所纳入OS 基因多态对OS 发生及预后的系统评价仅限于中英文进行检索，可能导致纳入研究缺失，可能对结果产生影响。进行AMSTAR2 量表方法学质量评价结果提示相关文献更多的是对亚洲或中国人群的研究，对中国及亚洲地区OS 发病及预后更有指导作用，研究结果存在地域局限性。由于患者分散，缺乏多中心、大样本的随机对照研究，对部分关键项目中是否与系统评价实施前确立的研究方法一致、检索策略是否全面、纳入研究的偏倚风险未做论述，导致纳入的文献质量较低。因此，需要更多高质量的文献来进一步证实基因多态性与OS 发生及预后关系。系统评价再评价研究人员不可避免地存在着一定的主观性，可能影响评价的结果，降低了系统评价的方法学质量和证据级别。所有的系统评价均存在以上缺陷，故可能会影响根据系统评价制订的科学性和严谨性。