加速康复外科理念护理在儿童发育性髋关节发育不良手术治疗中的应用

陆红梅 姚小燕 方继红 张思成 孙 军

1.复旦大学附属儿科医院安徽医院 安徽省儿童医院手术室，安徽合肥 230051；2.复旦大学附属儿科医院安徽医院 安徽省儿童医院护理部，安徽合肥 230051；3.复旦大学附属儿科医院安徽医院 安徽省儿童医院骨科，安徽合肥 230051

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念由丹麦外科医生Kehlet 首先提出通过优化围手术期处理措施以降低术后应激反应，减少并发症发生，加快康复[1]。多数专家共识均显示ERAS 理念护理在多种手术中能取得预期效果[2-4]，但这些专家共识多集中于成年人群，而在儿童骨科手术中能否采取ERAS 理念护理仍需研究论证[5]。因此，笔者团队探索ERAS 理念护理能否在儿童发育性髋关节发育不良（developmental dysplaisa of the hips，DDH）手术治疗中获得收益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性随机选取2018 年6 月至2019 年12 月在安徽省儿童医院（以下简称“我院”）手术治疗的DDH患儿94 例，根据围手术期护理方式不同分为对照组和ERAS 组。纳入标准：①首次行DDH 切开复位；②年龄≥36 个月；③Tonnis分型[6]为Ⅲ或Ⅳ型；④临床资料完整。排除标准：①双侧DDH 患儿或已进行一侧DDH切开复位患儿；②接受过保守治疗患儿；③存在其他手术史；④存在骨代谢疾病或其他基础疾病。ERAS组52 例，男4 例，女48 例；年龄36～54 个月；平均（42.1±2.1）个月；左侧32 例，右侧20 例；TonnisⅢ型35 例，TonnisⅣ型17 例。对照组42 例，男6 例，女36 例；年龄38～55 个月，平均（41.7±2.2）个月；左侧28 例，右侧14 例；TonnisⅢ型28 例，TonnisⅣ型14 例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。患儿家长签署知情同意书，此研究通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 护理方法

对照组围手术期采用常规护理，①术前管理：术前宣教，将患儿家长集中起来简要介绍我院手术室医生、护理团队、麻醉方式等手术相关信息。营养评估与干预，由管床医生对患儿营养状况评估制订营养方案，多以鼓励患儿进食，或同时采用静脉营养。禁食情况，术日00:00 禁食，02:00 禁饮。②术中管理：麻醉诱导，患儿在护士的陪同下进入麻醉诱导室麻醉诱导；导尿管放置：常规麻醉前放置导尿管；体温管理，手术室恒温恒湿，加盖被褥保温；③术后管理：进食情况，术后6 h 可饮水、可进食少量流质；导尿管拔出，手术后2～3 d 拔出导尿管；④早期运动：拔出导尿管后早期运动，早期运动以按摩、股四头肌等长训练、踝、趾关节活动为主；⑤镇痛处理：术后采用镇痛泵镇痛。ERAS组围手术期采用ERAS 理念护理，具体如下①术前管理：术前宣教，根据患儿个人情况针对性对家长宣教，如介绍团队信息、患儿病情、治疗方案、手术流程、麻醉方式等，以及向患儿家长介绍住院期间的各注意事项，同时回答患儿家长提出关于治疗、手术、护理问题，安抚患儿家长情绪。营养评估与干预，由营养医师对营养状况评估制订营养方案，设计个性化饮食食谱，鼓励患儿经口进食，若进食不足，采用特殊医学食品或静脉营养补充。禁食情况，术前8 h 正常进食，术前6 h 可进易于消化米粥、米粉、藕粉等半流质，2～4 h可进清水、无渣果汁、10%糖水（总摄入量≤5 ml/kg）；注意力转移，术前给予患儿喜欢的玩具或观看动画片消除患儿紧张、焦虑感。②术中管理：麻醉诱导，父母陪同患儿进入麻醉诱导室，安抚患儿；导尿管放置：麻醉后放置导尿管；体温管理，保证手术室恒温恒湿，同时采用加温毯、加盖被褥、并对输液的液体加温。③术后管理：术后即可饮水、2 h 可进流质；导尿管拔出，术后24 h 内拔出。④早期运动：术后当日进行早期运动，早期运动内容与对照组一致。⑤镇痛处理；采用多维镇痛方式，如在切口周围浸润罗哌卡因、镇痛泵、口服地昔布洛芬。

1.3 观察指标

口渴、饥饿评分：视觉模拟法评估患儿口渴、饥饿状况，各10 分，分值越高表明患儿口渴、饥饿越严重[7-8]。

疼痛评分：视觉模拟法评估结合面部表情图综合评估婴幼儿术后1、6、24 h 疼痛情况，共计10 分，分值越高表明患儿越疼痛[9]。

满意度：自制满意度量表，包含住院舒适度、情感和心理支持、手术流程安排、护理质量4 个条目，患儿家长根据实际情况打分，分值为0～25 分，分值越高表明越满意。总分≥80 分为满意，满意度=满意人数/总人数×100%。该问卷效度指数为0.893，Cronbach’s α系数为0.752。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，多组间两两比较采用SNK-q 检验；重复测量计量资料采用重复测量方差分析。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

ERAS 组住院时间、拔出尿管时间短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组住院至手术时长、手术是长、术中出血量比较，差异无统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

注：ERAS：加速康复外科

2.2 两组患儿围手术期口渴评分、饥饿评分比较

两组术前口渴评分、饥饿评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组术后口渴评分、饥饿评分均低于术前，且ERAS 组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿围手术期口渴评分、饥饿评分比较（分，）

表2 两组患儿围手术期口渴评分、饥饿评分比较（分，）

注：与本组手术前比较，aP ＜0.05。ERAS：加速康复外科

2.3 两组患儿术后1、6、24 h 疼痛评分比较

整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步组内两两比较，与术后1 h 比较，两组患儿术后6 h 疼痛评分升高，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；与术后6 h 比较，两组患儿术后24 h 疼痛评分降低，差异有统计学意义（P ＜0.05）；组间比较，ERAS 组患儿术后1、6、24 h 疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿术后1、6、24 h 疼痛评分比较（分，）

表3 两组患儿术后1、6、24 h 疼痛评分比较（分，）

注：与本组术后1 h 比较，aP ＜0.05；与本组术后6 h 比较，bP ＜0.05。ERAS：加速康复外科

2.5 两组满意度比较

ERAS 组家长情感和心理支持、手术流程安排、护理治疗得分均高于对照组，同时护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组满意度比较

3 讨论

DDH 是婴幼儿常见的发育性畸形，相关研究显示此疾病发病率为1.5‰～2.5‰[10]。早期诊断的DDH患儿以保守治疗为主，但诊断较晚或保守治疗失败患儿则以手术治疗[11]。手术为侵入性操作而婴幼儿相对较为敏感，患儿手术后会产生过渡应激反应影响患儿术后恢复。ERAS 理念基于多学科协同合作，力求减轻应激反应，加速患者康复。ERAS 理念护理已在成人骨科手术中取得了较好的效果，但在儿科中鲜有报道[12]，基于此，笔者团队梳理了一套适用于DDH 患儿的ERAS 理念护理流程，并取得预期效果。

婴幼儿心智、活动发育尚不完全，在术前宣教时应着重对患儿家长进行宣教以便于家属更好地配合护理工作。但传统护理中由于护理人员有限、患儿数量较多使常规宣教不够细致，对手术期间的家长关注的问题往往无法进行针对性的解答，而个性化宣教，通过过往收集家长较为关注的问题采用“1 对1”的形式对患儿家长讲解，尤其是各种并发症如何处理。ERAS 组采用患儿喜欢的玩具、观看动画片等方式转移患儿紧张、恐惧等情绪，以降低术前机体的应激反应[13]。相较于管床医生进行营养评估和设计方案，营养科医生的营养方案更为专业，且能让患儿家长感受到笔者团队的专业性，本研究发现ERAS 组满意度显著高于对照组，亦证实此护理方式受到患儿家长欢迎。

缩短儿童术前、术后禁食时间一直是临床专家讨论的重点。研究显示手术、创伤等会引起应激反应，使机体加快对碳水化合物的消耗，若围手术期长时间禁食则可能产生饥饿感，增加低血糖的发生概率。婴幼儿处于生长发育的关键时期，对食物的消化吸收较快，极易产生饥饿感进而增加患儿哭闹[14-16]。美国麻醉医师协会推荐术后尽可能早的进饮进食[17]。笔者团队对照组以传统术前、术后禁饮食时间，ERAS 组则采用美国麻醉医师协会推荐的术前、术后禁饮食时间。结果显示，ERAS 组患儿术前、术后口渴、饥饿评分均低于对照组（P ＜0.05），提示缩短术前、术后禁饮食时间可有效降低术前、术后患儿饥饿感，提高满意度，增加患儿家属就医体验。

既往手术中，麻醉诱导时患儿在陌生环境面对麻醉师，多数情况下会产生恐惧心理，增加患儿应激反应。ERAS 组患儿在父母的陪伴下麻醉诱导，降低了患儿情绪波动而产生的意外事件[18-19]。手术期间通常会留置导尿管，而导尿管留置的时机不同可能对患儿术后并发症产生影响，常规情况下留置导尿管均在麻醉前进行，虽然导尿管较细，但由于患儿紧张使尿道括约肌紧张，此时尿管插管可能会增加尿道刺激，进而引起尿道感染。而麻醉后患儿全身放松，此时留置导尿管可有效避免尿管插管时对尿道的刺激。同时导尿管属于异物，越早拔出对机体的刺激越小，越有利于患儿术后康复[20-23]。术中低体温是婴幼儿手术中常见的并发症，手术保持恒温、加盖被褥虽能保持患儿体温，但并不能有效降低术中低体温的发生率，贺丽萍等[24]的研究显示采用加温毯、加温输液可维持患儿体温，抑制机体应激反应，ERAS 组患儿术中则采用上述保温方式。

ERAS 专家共识表明多维镇痛可降低麻醉药物使用量，降低患者术后疼痛水平，提高患者麻醉满意度，有效控制疼痛水平也可加快患者术后康复[2-4,25]。笔者团队对ERAS 组术后采用多维镇痛效果较好，患儿术后1、6、24 h 疼痛评分明显低于对照组（P ＜0.05）。术后尽早运动有助于患者康复，潘梅霞等[26]研究显示术后尽早下床活动可增加胃肠道恢复，而另有项研究显示早期恰当的康复训练可缩短年龄、脱位程度等对髋关节功能恢复的影响[27-29]。本研究中ERAS 组患儿术后当天即在护士和家长的帮助下进行非患肢的肌肉收缩运动，并根据患儿手术情况安排康复计划。

综上所述，经过探讨ERAS 理念护理在DDH 手术治疗中可获得预期收益。但研究仍存在不足之处，首先纳入病例较少，后期笔者团队会增加样本量以确定研究结果的稳定性，再者此研究为单中心研究，笔者团队正在与其他医院联系，进行多中心的研究。