1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者应用综合性呼吸康复干预的效果分析

黄 慧，李 梅，谢俊玲

（粤北人民医院呼吸内科 广东 韶关 512025）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）在呼吸系统疾病中属于高发与常见的慢性疾病类型，其致死率较高，占全球死亡因素的第4位[1]。COPD急性加重期（AECOPD）属于疾病的急性事件，主要表现为咳嗽、呼吸困难的恶化，痰液量增多或为脓痰等，常规治疗方案收效不佳。诸多研究均显示，AECOPD为引发COPD患者不良预后及死亡的危险因素，临床不断探究改善AECOPD患者预后的有效策略[2-3]。近年研究中显示，AECOPD开展呼吸康复训练在缓解呼吸困难症状、提升生存质量、提高运动耐量等方面具有良好收效，有效降低了该阶段患者的再入院率，临床不断探究安全、有效、可行的呼吸康复时机及方法，以使患者获益[4]。本文总结了1例AECOPD患者早期开展综合性呼吸康复干预的流程及收效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

患者，男性，80岁，因反复咳嗽、咳痰、气促10余年，加重3 d于2019年8月22日首次收入我科，对症治疗后病情有所缓解出院；2019年9月21日因咳嗽、咳痰、气促10余年，加重1周二次入院，对症治疗症状好转后出院；2019年10月18日咳嗽、咳痰、气促，加重1周三次入院。病历显示：患者于1周前出现明显咳嗽、咳痰、气促症状，经过治疗后症状缓解，后病情反复。既往AECOPD、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、低蛋白血症病史，有右髋关节置换术手术史。入院时T：36.3℃，P：86次/min, R：26次/min, SPO2:70%，BP：110/60 mmHg，患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左上肢肌力Ⅴ级，右上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅲ级。呼吸急促，胸部视诊：桶状胸，触诊：语颤减弱，叩诊成过清音，听诊：双肺可闻及湿啰音。胃纳稍差，心率齐，未闻及杂音，脊柱、四肢及关节无畸形，双下肢无水肿。

1.2 患者基础状况及专科评估

（1）ADL日常生活活动能力评分50分，属中度依赖。（2）深静脉血栓形成风险评估（Autar）评分8分，属低风险。（3）社会心理评估：患者情绪稳定，配合治疗。（4）老年综合征SPLCES评估结果显示：“睡眠质量评估表”评分8分，存在睡眠障碍，因夜间咳嗽、气促引发睡眠中断；患者存在进食问题，BMI：17.6 kg/m2（体重48 kg,身高165 cm），属低体重，NRS 2002营养风险筛查5分，吞咽障碍评定：可疑吞咽障碍；患者尿便正常；存在跌倒风险，评分4分（根据年龄、自我照顾能力及走动能力下降、跌倒史进行评价）；存在皮肤问题，Braden评分14分，带入左坐骨结节1 cm×1 cm 2期压力性损伤，左髋部2 cm×2 cm陈旧性压力性损伤。（5）专科评估：患者VAS咳嗽评分2分，有轻度咳嗽；痰液黏稠度为Ⅱ度（重度黏痰），慢性阻塞性肺疾病评估（COPD assessment test, CAT）量表评估总分32分，疾病对生活质量有严重影响；改良英国医学研究学会呼吸困难指数（modified british medical research council,mMRC）量表评估为4级，即严重呼吸困难，不能离家，穿脱衣服可出现呼吸困难症状。（6）实验室检查：10月18日血气分析PO2:42 mmHg, PCO2:81 mmHg, HCO3-、BE、TCO2指标未见异常，10月23日复查血气：PO2:39 mmHg,PCO2:65 mmHg，前白蛋白10月21日为145 mg/L，10月31日再次检测时升高至253 mg/L。床旁胸片显示：COPD并双肺炎症散在，胸膜增厚。综合分析可知：血气分析显示患者为Ⅱ型呼吸衰竭，血清白蛋白低考虑低蛋白血症，胸片影像特点符合COPD诊断。经临床确诊后，予以吸氧、无创呼吸机辅助通气、低频电治疗，并结合美洛西林、多西环素、头孢替安予以抗感染，奥美拉唑保护胃黏膜，甲强龙平喘，阿斯美止咳，乙酰半胱氨酸化痰等治疗。

2.护理问题及对策

2.1 护理问题

入院阶段急需解决的问题为气体交换受损、活动无耐力、营养失调；其次护理问题为清理呼吸道低效，皮肤完整性受损，知识缺乏。潜在并发症为有跌倒的风险，有误吸的风险，有下肢深静脉血栓形成的风险；长期护理目标为：防止疾病进展，预防和治疗急性加重，降低病死率。基于此现状，在常规治疗及护理工作进行同时，拟给予综合性呼吸康复干预。

2.2 护理对策

通过医技护患一体化评估，制定个性化、阶段性呼吸康复指导方案，具体如下。

（1）针对气体交换受损问题，除吸入支气管扩张剂外，开展如下护理措施：10月19日：①体位管理，指导患者半坐卧位；②无创呼吸机辅助通气，遵医嘱治疗；③从呼吸、血氧饱和度、口唇甲床颜色等方面评估患者氧疗效果。10月20～26日：①呼吸训练：吸鼻＋鼓腹＋耸肩训练；膈肌训练：在腹部脐周放置2.5 kg沙袋，10次/组，两组/d；吹气球锻炼：3～5 min/次，2次/d。②低频电治疗，应用膈肌起搏器治疗，2次/d。③演示法＋视频宣教法指导吸入剂的使用：教会患者布地奈德福莫特罗粉吸入剂吸入方法，2次/d。10月27日：呼吸训练：缩唇呼吸＋腹式呼吸，5～10 min/次，2次/日。治疗期间分别于10月22、23、28日对治疗效果进行评价，10月22日患者CAT总分28分（中度），mMRC评分3级，且正确掌握了吸入剂的使用方法；10月23日血气分析检测，PO2:194 mmHg, PCO2:51 mmHg, SPO2:95%～100%；10月28日进一步进行综合评估，结果：该患气促症状缓解，呼吸频率20～21次/min, CAT总分为20分（中度），mMRC评分为2级。

（2）针对活动无耐力问题开展如下护理措施：10月19日：①急性期，指导卧床休息；②留家属专人照顾，协助生活护理；③缓解期增加全身运动疗法；④康复专科护士指导患者运动，鼓励患者做力所能及的事情，保持肌力。10月20日：①踝泵运动，10～20组/次，2～3次/日；②床上主动活动：踢腿、直腿抬高运动，10组/次，2～3次/日，指导患者佩戴无创呼吸机下床活动，自床边站立起训练，逐渐过渡为原地踏步及床旁活动，训练时间逐渐延长，即2～5～10～20 min，两组/日。10月24日：①制定个性化运动处方，指导患者进行郑氏卧位康复操，5～10组/次，2～3次/日，循序渐进增加运动强度；②鼓励患者家属共同参与，关心鼓励患者，提高患者治疗信心。期间分别于10月22、28日对治疗效果进行评价，10月22日患者床上活动后无气促，可床边站立、原地踏步，ADL评分为60分，6 min步行试验60 m；10月28日，该患ADL评分80分，6 min步行试验150 m，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅴ级。经过康复训练后，患者运动时间延长，乏力程度明显减轻，下肢肌力增加，主动运动意识明显增强。

（3）针对营养失调问题：10月19日：①计算戴某的热量需求：（25～30）kal（kg.d）=48 kg×（25～30）kal（kg·d）=（1 200～1440）kal（kg·d）；②进行吞咽功能评定；③营养专科护士制定饮食计划；④询问患者食物摄入习惯，进行饮食结构调整，确保食物种类多样化。10月20日：①创造适宜的进食环境，强调所需饮食的重要性；②指导患者进食高蛋白质、高脂肪、高纤维素、低碳水化合物的食物。10月21日，开展营养支持治疗，口服乳清蛋白粉2～3次/d，10 g/次。治疗期间分别于10月23、31日对治疗效果进行评价，10月22日体重48.5 kg；10月31日体重49.5 kg,NRS 2002营养风险筛查评分4分，前白蛋白253 mg/L。经过干预后，患者白蛋白逐渐转为正常值，体重稳步升高，食欲改善，运动量也明显增加。

3.出院评估

经过2周的治疗及康复护理干预，患者活动后气促等症状消失，食欲良好，皮肤完整性良好，痰液减少，可自主排痰，对疾病及治疗认知度提高，未发生跌倒、误吸等不良事件，未发生下肢深静脉血栓，患者整体康复效果良好。针对患者康复情况制定了患者自我管理计划：制定运动处方，指导患者3餐/d，遵医嘱用药等[5]。同时，针对患者开展延续性护理，采取电话、微信、家庭随访等方式了解患者情况，给予专科指导建议，解答患者疑问。

4.小结

综上所述，综合性呼吸康复干预在AECOPD患者中应用的整体收效良好，分析护理问题并做好针对性的护理干预管理为康复治疗的关键，但不同患者的护理问题存在一定差异，今后还需在实践中不断总结经验，完善不同护理问题的对策，为患者制定出更科学的呼吸康复干预方案。