加味金平饮及其改良方、清补化痰散结1号方对腺样体肥大患者的临床疗效

鞠旭东， 游 毅， 陈懿榕， 尹贤哲， 秦志仁*

(1.上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071；2.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082；3.同济大学附属上海市第十人民医院，上海 200072)

腺样体肥大主要由儿童期呼吸道反复感染所致，是儿童睡眠呼吸暂停综合征的常见原因，若长期发作会影响患儿正常发育，甚至造成其多器官功能损害[1]。西医以手术切除腺样体、扁桃体为最主要的腺样体肥大治疗方法[2-3]，但存在术后并发症多、部分患儿术后复发而面临二次手术等问题[4-5]；保守治疗方法以鼻用糖皮质激素、口服孟鲁司特钠为主，但也面临鼻出血、疼痛等问题[6]，并且孟鲁司特钠长期服用对神经系统、心外血管可产生不良影响[7]；在二线治疗中，有代表性的是鼻腔持续正压通气(NCPAP)和口腔矫治器，但前者可能导致鼻腔充血、出血、气胸等气压性创伤，而后者可能造成颞下颌关节紊乱或永久咬合性改变[8]。因此，积极探索中医药疗法对相关治疗具有重要意义。

课题组根据7年多的临证经验，发现腺样体肥大的病因病机为肺脾两虚、痰热壅喉，确立清补肺脾、化痰散结治则，并总结了一整套治疗方法，先后运用加味金平饮、加味金平饮改良方、清补化痰散结1号方治疗本病，对其认识从痰热壅喉(咽)之实证到肺脾两虚、痰热壅喉(咽)之本虚标实证，临床上取得了良好的疗效，为相关治疗提供了新的思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2020年10月就诊于上海市中医医院秦志仁专家特需门诊的414例腺样体肥大患者，其中男性275例，女性139例；年龄3～12岁；病程1～9年，按照服用方剂不同随机分为加味金平饮组(65例)、加味金平饮改良方组(56例)、清补化痰散结1号方组(293例)，一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准 (1)鼻塞、张口呼吸或(和)睡眠时打鼾；(2)电子喉镜检查或侧位软组织X线片符合腺样体增生表现。

1.3 纳入标准 (1)符合腺样体肥大诊断标准；(2)年龄12岁以下，男女不限；(3)患者家属了解本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)合并其他严重的心、肝、肾等疾病；(2)合并严重的鼻息肉、鼻中隔偏曲、咽喉或气管疾患导致的呼吸不畅。

1.5 治疗手段 对所有患者家属进行健康宣教，嘱治疗期间患者减少剧烈运动，均衡饮食，预防外感。

1.5.1 加味金平饮方组 组方药材炙麻黄6 g、杏仁6 g、炙甘草6 g、前胡9 g、荆芥6 g、炙枇杷叶9 g、葶苈子7.5 g、黄芩9 g、连翘9 g、秦皮9 g、七叶一枝花7.5 g、陈皮6 g、半夏6 g、茯苓9 g、石菖蒲6 g、广郁金6 g、炮山甲6 g，每天1剂，水煎400 mL，分早晚2次温服，治疗8周。

1.5.2 加味金平饮改良方组 组方药材炙麻黄6 g、杏仁6 g、炙甘草6 g、黄芩9 g、连翘9 g、秦皮9 g、陈皮6 g、半夏6 g、茯苓9 g、石菖蒲6 g、广郁金6 g、鲜荸荠30 g，每天1剂，水煎400 mL，分早晚2次温服，治疗8周。

1.5.3 清补化痰散结1号方组 组方药材黄芪12 g、炒白术9 g、防风6 g、太子参12 g、山药9 g、茯苓9 g、陈皮6 g、秦皮9 g、连翘9 g、黄芩9 g、半夏6 g、石菖蒲6 g、广郁金6 g、煅瓦楞子9 g、猫爪草7.5 g、鲜荸荠30 g，每天1剂，水煎400 mL，分早晚2次温服，治疗8周。

1.6 指标检测

1.6.1 症状评分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]，对鼻塞、张口呼吸、打鼾、睡眠呼吸暂停这4个主要症状按照无、轻、中、重，分别评为0、1、2、3分，各项症状评分总和为总评分。

1.6.2 腺样体增生程度 扁桃体肿大为腺样体肥大患者重点关注的体征之一，对本病敏感度高，可准确反映。(1)重度，扁桃体度Ⅲ肿大，计3分；(2)中度，扁桃体度Ⅱ肿大，计2分；(3)轻度，扁桃体Ⅰ度肿大，计1分；(4)正常，计0分。

1.7 疗效评价

1.7.1 临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》，(1)痊愈，症状基本消失；(2)显效，症状明显减轻，因外感会偶尔出现；(3)有效，症状好转，打鼾、睡眠呼吸暂停因外感会间断发作；(4)无效，症状未改善或改善不明显，或加重，或未复诊/电话失访。

1.7.2 腺样体肥大疗效 (1)痊愈，扁桃体恢复正常(治疗前正常除外)；(2)显效，扁桃体Ⅲ度肿大缩小至Ⅰ度肿大；(3)有效，扁桃体Ⅱ度肿大缩小至Ⅰ度肿大；(4)无效，扁桃体未缩小或缩小不明显，或增大，或未复诊/电话失访。

2 结果

2.1 症状评分 治疗后，3组症状评分降低(P<0.05)，以加味金平饮改良方组、清补化痰散结1号方组更明显(P<0.05)，见表2。

表2 3组症状评分比较

2.2 症状缓解程度 加味金平饮改良方组、清补化痰散结1号方组鼻塞、张口呼吸、打鼾、呼吸暂停、腺样体增生改善总有效率高于加味金平饮组(P<0.05)，见表3～7。

表3 3组鼻塞改善情况比较

表4 3组张口呼吸改善情况比较

表5 3组打鼾改善情况比较

表6 3组呼吸暂停改善情况比较

表7 3组腺样体增生改善情况比较

3 讨论

3.1 病因病机和治则的丰富完善 2015年以前，秦志仁医师认为，腺样体肥大以痰热壅喉(咽)为主要病因病机，以实证为主，大多采用加味金平饮(改良)方，专于攻邪，主要症状能迅速解除，但病情易反复。随着临证经验增加，发现多数患儿除打鼾、睡眠呼吸暂停2个主证外，兼有反复感冒、纳差自汗，即存在肺脾两虚证候，为肺卫外无权，脾胃之运化不及、固摄无力所致，表明该病为本虚标实之证。根据病机和“急则治其标，缓则治其本”的原则，确定腺样体肥大临床治疗的短期目标为迅速控制打鼾、睡眠呼吸暂停，远期目标为治未病、抗复发。

3.2 方药精准改良 本研究根据临床经验及药物发展形势，去除了加味金平饮方中6味药材，组成了加味金平饮改良方。再根据肺脾两虚、痰热壅喉(咽)的病机，制定了清补化痰散结1号方，按功效可分为(1)益肺健脾，黄芪、炒白术、防风、太子参、茯苓、山药；(2)清金化痰，炙麻黄、杏仁、陈皮、半夏、茯苓、黄芩、秦皮、连翘；(3)芳香开窍，石菖蒲、郁金；(4)软坚散结，煅瓦楞子、猫爪草、荸荠，其中第1组为扶正药物，后3组为祛邪药物。全方取材自玉屏风散、参苓白术散、三拗汤、二陈汤、菖蒲郁金汤等，并进行加减，其中玉屏风散被古代医家用于治疗“自汗”[10]，契合腺样体肥大症状及病机；现代研究显示，玉屏风散可提高小儿机体免疫力，预防疾病发生及反复发作，长期疗效稳定确切[11]。

在临床治疗中发现，在治疗期间(8周内)，减少剧烈运动有助于疾病康复。门诊上通常嘱患儿不上幼儿园或体育课(中小学生)，以减少剧烈运动，防止汗出当风导致外感，引起病情反复。遵嘱的患儿症情转归较快，打鼾、睡眠呼吸暂停的解除时间为3～10 d。再改用提高免疫、增强体质的玉屏风散加参苓白术散和软坚散结药加减，通常2个月即可结束治疗，符合“阴平阳秘，精神乃治”“正气存内，邪不可干”的中医理论[12]。

4 结论

加味金平饮改良方、清补化痰散结1号方治疗腺样体肥大疗效确切，为广大患儿和家庭带来了希望，有一定的社会效益。但本研究样本量偏少，今后需继续扩大数量，同时对其具体作用机制也应进行考察。