地佐辛复合舒芬太尼PCIA镇痛用于大面积烧伤切削痂自体皮移植术后患者的效果分析

肖博夫，张兆祥，易成刚，张栋梁

大面积烧伤指烧伤面积占体表面积50%～79%的烧伤，病情复杂、危害大，可致感染、休克、重要脏器功能受损等，严重者可危及患者生命[1]。切削痂自体皮移植是关闭创面、促进康复的重要手段，患者术后普遍存在植皮区及供皮区大范围、中重度疼痛，且疼痛持续时间长，若无有效疼痛管理，不仅让患者承受着较大痛苦，而且易引起焦虑、抑郁等不良情绪，不利于术后康复[2]。静脉患者自控镇痛(PCIA)在烧伤术后应用十分普遍，但选择何种镇痛药物目前尚无统一标准[3]。既往舒芬太尼在该类患者中应用较多，但临床发现，单独应用舒芬太尼用量大、镇痛效果局限，患者出现恶心呕吐、呼吸抑制、过度镇静等不良反应风险高[4]。地佐辛是一类新合成的阿片κ受体部分激动剂，镇痛强度、起效及作用持续时间近似于吗啡，且无药物依赖性，不良反应轻微[5]。本研究将地佐辛复合舒芬太尼用于大面积烧伤切削痂自体皮移植术后PCIA，旨在观察其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月—2020年12月我院整形外科收治的78例大面积烧伤患者。纳入标准：明确热力所致烧伤，且烧伤面积50%～79%者；自愿接受削痂自体皮移植术者；年龄18～65岁；美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级者。排除标准：术前有严重意识障碍者；合并脓毒性休克、重要脏器功能不全者；对阿片类药物成瘾或过敏者；有精神病史者。78例据术后镇痛方法不同均分为观察组与对照组。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组于植皮术后建立PCIA静脉通道，待患者完全清醒、拔管后，连接已预先加入镇痛药物的PCIA电子泵，背景剂量2 ml/h，负荷剂量0.075 ml/kg，单次追加剂量2 ml，锁定时间15 min。观察组镇痛药物配方：地佐辛(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329)0.25 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字20054172)2.5 μg/kg+雷莫司琼(浙江亚太药业股份有限公司，国药准字H20061056)0.3 mg+0.9%氯化钠注射液配置成150 ml溶液。对照组镇痛药物配方：舒芬太尼2.5 μg/kg+雷莫司琼0.3 mg+0.9%氯化钠注射液配置成150 ml溶液。

1.3观察指标

1.3.1PCIA追加次数：记录2组48 h内PCIA追加次数。

1.3.2镇痛、镇静情况：分别于术后1、6、12、24、48 h采用视觉模拟评分法(VAS)评分评价患者疼痛情况，采用Ramsay镇静评分[6]评价镇静情况。

1.3.3炎性因子：术前及术后1、24、48 h采集2组静脉血3 ml，检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平。

1.3.4不良反应：记录2组48 h内不良反应。

1.3.5情绪状态：术前、术后1周采用正性负性情绪量表(PANAS)[7]评价2组情绪状态，包括正性情绪和负性情绪评分，评分越高表示对应情绪越严重。

2 结果

2.12组48 h内PCIA追加次数比较 给药48 h内，观察组PCIA追加次数为(8.85±2.28)次，对照组为(14.16±4.15)次，观察组PCIA追加次数明显少于对照组(P<0.01)。

2.22组术后不同时点镇痛情况比较 2组术后1、6、12、24、48 h VAS评分均呈下降趋势；且观察组术后6、12、24、48 h VAS评分均显著低于对照组同时点(P<0.01)。见表1。

表1 大面积烧伤2组术后不同时点视觉模拟评分法评分比较分)

2.32组术后不同时点镇静情况比较 2组术后1、6、12、24、48 h Ramsay镇静评分均无明显变化，且组间不同时点比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 大面积烧伤2组术后不同时点Ramsay镇静评分比较分)

2.42组不同时点炎症因子水平比较 2组术后1 h血清TNF-α、IL-6均较术前升高，术后24、48 h均呈下降趋势；观察组术后24、48 h血清TNF-α、IL-6水平均显著低于对照组同时点(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 大面积烧伤2组不同时点血清TNF-α、IL-6水平比较

2.52组不良反应比较 观察组发生恶心呕吐2例，呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒各1例；对照组发生恶心呕吐4例，呼吸抑制、尿潴留各3例，皮肤瘙痒2例，过度镇静1例。观察组不良反应总发生率为12.82%低于对照组的33.33%(P<0.05)。

2.62组术前、术后1周情绪变化 术后1周，2组PANAS负性情绪评分较术前有所降低，且观察组负性情绪评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 大面积烧伤2组术前、术后1周正性负性情绪量表评分比较分)

3 讨论

大面积烧伤后疼痛涉及多种机制，主要包括：皮肤损伤后皮肤神经末梢暴露，易因各种刺激产生疼痛；皮肤烧伤后致P物质、组胺等炎性介质释放增加，作用于神经末梢可引起疼痛；皮肤张力增加、创面肿胀、血管收缩、局部血液淤滞等可压迫、刺激皮肤神经导致疼痛；创面或创周竖毛肌因生物因素、理化刺激可出现痉挛导致疼痛；创面修复过程中因局部干燥、肉芽增生及创面愈合后瘢痕增生、挛缩等可刺激创面及创周引起疼痛[8]。切削痂自体皮移植术一般在烧伤后3～5 d实施，因手术取皮区部位较浅，大范围取皮后易受刺激引起持续疼痛[9]。疼痛本身可致患者睡眠障碍，产生焦虑、恐惧等负性情绪，不利于患者心理健康；且疼痛可刺激交感神经兴奋，引起机体儿茶酚胺类物质分泌增加，导致血管痉挛、加重局部缺血缺氧，不利于创面修复，而创面修复缓慢可直接导致患者卧床时间延长，增加肺部感染、深静脉血栓形成等并发症发生风险，不利于患者预后，故有效的疼痛管理对这类患者十分重要[10]。

舒芬太尼属高选择性μ受体激动剂，具有镇痛强度大、作用时间长的特点，且可有效抑制应激反应；但舒芬太尼通过激动μ2受体可导致胃肠蠕动下降、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，且无封顶效应，故限制了其的大剂量应用[11]。地佐辛主要通过激动κ受体产生脊髓镇痛、轻度镇静效应，与传统阿片类受体激动剂配伍时可产生协同作用，且其对μ受体有拮抗作用，可减轻阿片类受体激动剂导致的恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应[12]。报道显示，地佐辛复合舒芬太尼较单独应用地佐辛或舒芬太尼术后PCIA镇痛效果要好[13]。本结果显示，术后48 h内，观察组PCIA追加次数明显少于对照组，提示在舒芬太尼背景剂量一致的情况下，复合地佐辛可产生更好的镇痛作用，且有利于减少镇痛期间舒芬太尼的使用量。观察组术后6、12、24、48 h VAS评分均显著低于对照组，也进一步证实地佐辛复合舒芬太尼镇痛效果更好。本研究显示，2组术后1、6、12、24、48 h Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义，提示地佐辛并未对患者镇静状态产生明显影响。李尚坤等[14]将地佐辛0.3 mg/kg复合舒芬太尼0.15 μg/kg用于烧伤切削痂自体皮移植术后患者PCIA，发现地佐辛复合舒芬太尼镇痛效果好，在同等镇痛水平下可减少舒芬太尼用量、避免过度镇静。

TNF-α、IL-6是常见炎性因子，烧伤、手术、疼痛应激反应均可引起其水平升高，且二者水平升高可进一步介导痛觉敏化，加重患者疼痛[15]。本结果显示，观察组术后24、48 h血清TNF-α、IL-6水平均显著低于对照组，说明地佐辛复合舒芬太尼可更好改善患者炎性因子水平。本研究还发现，观察组给药期间不良反应总发生率低于对照组，可能与地佐辛拮抗μ受体作用、减少舒芬太尼追加量有关。烧伤患者因对疗效的担忧及长时间疼痛刺激等易产生不良情绪[16]。本结果显示，观察组术后1周负性情绪评分低于对照组，可能与疼痛管理效果更好有关。

综上，地佐辛复合舒芬太尼用于大面积烧伤切削痂自体皮移植术后患者PCIA镇痛效果确切，相较舒芬太尼单独应用具有更好的镇痛效果，且利于降低患者炎性因子水平、减少不良反应发生、调节负性情绪。