定期360°评估考核模式在放射科住院医生规范化培训过程中的临床实用性及可行性探讨

姚薇薇,陈 燕,范博涵,沈新平,林仰嘉

(1.香港大学深圳医院放射科，广东 深圳 518000；2.香港大学李嘉诚医学院，中国 香港 999000)

住院医师规范化培训是毕业后医学继续教育的重要组成部分，是每一位合格临床医师成长的必经之路，“以核心能力为导向的训练”是现阶段毕业后医学教育的主流理念[1]。放射科医生作为临床医生，既在临床诊疗实践中发挥着重要作用，但又不同于其他专业的临床医生，这便决定了放射科住院医师的规范化培训相对于其他临床专业具有一定的特殊性。相较于国外，我国还没有形成统一标准的规范化培训体系，各培训基地都在根据自身实际情况进行探索[2-4]。本基地作为走在医改前沿的年轻三甲医院中的一员在本专业规范化培训住院医师综合素质培养方面一直保持高度关注，本文旨在阐述基于入科考核后定期360°评估的考核模式在放射专业规范化培训住院医师综合素质培养中的实用性、可行性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2018-2021年度本专业2018、2019、2020级共16名规范化培训住院医师的入科考核结果及入科后三个时间点的调查问卷分数及评语，进行时间轴线上的对比分析。所有调查对象均知情同意，自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 入科考核

由本住培基地核心教学小组经共同讨论后出具一份纸质考卷，包含四个部分(满分100，每部分25分)：一是DR和CT的典型常见病及正常解剖，参考本科教学大纲要求难度出题，目的考察住院医师入培时专业知识水平；二是简单的医患沟通相关问题，目的考察住院医师入培时的协作沟通能力；三是初步的影像技术相关问题，目的考察住院医师入培时所具备的影像技术方面的能力水平；四是住院医生自我阐述，目的完成住院医生与基地间第一次交流沟通、互相了解。均在入培当天由教学秘书组织统一考核、阅卷，并将结果反馈核心教学小组，而后针对每个住院医生的特点安排全程导师、制定后期带教任务及需重点关注项目。

1.2.2 360°评估调查问卷

由本住培基地核心教学小组结合本住培基地特点、查阅相关文献后以问卷星形式出具考核链接，包含四个方向的评估(表1～表4)：一是带教教师/全程导师，重点评估规范化培训住院医师影像诊断能力；二是本住培基地技师组主班成员，重点评估规范化培训住院医师影像技术方面的能力及与技术组有效沟通、团结协作的能力和与患者沟通能力；三是本住培基地护理组护士，重点评估规范化培训住院医师对影像科室常见急性事件的处理能力及与护理组有效沟通、团结协作的能力、含与患者沟通能力；四是本专业规范化培训住院医师，采用住院医生间互评，检验规范化培训住院医师的团结协作能力。

表1 带教教师/全程导师问卷

表2 技术组问卷

表3 护理组问卷

表4 住培医师间互评问卷

本住培基地360°评估问卷以问卷星链接形式由教学秘书分别发到四个微信群：带教教师/全程导师群、技师组主班技师群、护理组群、本专业规范化培训住院医师群，每位考评人(实名)点击链接后，依据每个考评点内容给出相应分数。每个问卷总分100分，每个考评点参考美国放射科住院医师分阶段目标胜任力评价系统[5-6]分为五个级别，取平均值录入汇总表格，每次360°评估总分取四个方向平均分；由教学秘书于问卷星后台整理、汇总数据后向核心教学小组汇报。每次360°评估四组参与人数需达到60%以上，尽可能减小主观因素的影响。

1.2.3 360°评估调查问卷考核时间点的选择说明

基于国家卫健委颁布的《住院医师规范化培训内容与标准-放射科培训细则》中涉及的入培第一阶段培训要求，所有放射专业规范化培训住院医师入培后均先安排技术组轮转，时长1个月：普放1周、CT 2周、MR 1周，轮转目的为熟悉放射科日常运作流程及简单的影像技术、急性事件处理相关知识，其间涉及与技师、护士及就诊人员的沟通交流。为期1个月的技术组轮转结束后，则安排放射科内轮转，总时长4个月，其间穿插超声、核医学、介入的轮转，均在一年期内完成。故本研究所纳入考试时间点均在入培第一年内，涉及整个大影像专业，从而使评估结果更加全面。入培1年后，住培基地常规每半年进行1次360°评估，持续考核住院医生综合能力。

2 结果

收集、汇总四个考核时间点16名放射专业住院医生的各项成绩，选取入培后3次360°评估成绩，利用SPSSAU分析软件得出箱盒图(如图1～4)。

图1反应16名住院医生入科考核成绩，a、b、c、d分别对应四个考核部分的实际得分，可见住院医师间个体差异显著。图2可见入培后3次360°评估考核16名住院医生总分呈逐渐上升趋势，且低分段住院医生进步明显，至第3次考核时间点时，住院医生间个体差异明显缩小。图3代表2018、2019级6名住院医师入培3个月、半年、1年3次360°评估成绩；图4代表2020级9名住院医师入培1个月、3个月、半年3次360°评估成绩。

图1 16名住院医生入科考核成绩(a影像诊断、b医患沟通、c影像技术、d自我阐述四个部分)分布情况

图2 入培后3次360°评估考核16名住院医生总分分布情况

图3 2018、2019级住院医生入培3个月、半年、1年3次360°评估成绩分布情况

图4 2020级住院医生入培1个月、3个月、半年3次360°评估成绩分布情况

图3/4中：A对应带教教师/全程导师评价部分，主要反应住院医生的专业诊断能力。由图可见在16名住院医生在入培1年内3个时间点评估分数逐渐提高，并且每个学生间差异性亦在不断缩小，入培后第一次评估中低分离散人员，经过针对性培训，入培后第三次的评估中已无明显离散人员分布；B对应技术组评价部分，反应住院医生对影像技术相关知识的掌握及与技术组完成有效沟通、团结协作的能力。由图可见在入培第一次评估时，16名住院医生个体差异性较大，平均能力偏低，结合入科考核分析，每位住院医生入培前的求学或工作经历对此项考核结果有显著影响，经过针对性制定培训计划，在入培第二、三次评估中成绩明显好转，平均成绩明显提高，个体差异亦明显缩小；C对应护理组评价部分，反应住院医生对急性事件的处理能力及与护理组有效沟通、团结协作的能力。本组数据原始分值差异性不大，分析原因是因为急性事件发生频率较低，日常考核大多以模拟演练或理论笔试的方式进行，故三个时间点考核成绩平均成绩相仿，但可以看出，经过系统培训，住院医生间的个体差异在缩小，整体呈进步趋势；D对应被考评人间互相评价部分，反应住院医生在同学间的有效沟通及团结协作能力。随着住院医生间接触时间的增加，住院医生间个体差异明显缩小；针对个别离散分布学生，进行特殊培训计划安排后可以看到分数显著性提高。

由此可见，入培后3次360°评估成绩无论是单项或者整体均呈现不断提升趋势，可以一定程度上证明住培基地培训计划设计正确、过程顺利、结果良好，同时也反映了本住培基地以入科考核为基础，同时也反映了住培基地以入科考核为基础，结合定期360°评估的考核模式在动态监测放射专业规范化培训住院医师综合素质方面具有临床实用性及可行性。

3 讨论

随着医学模式的转变以及社会医疗服务需求的变化，一名合格的医生不仅需要具有高超的专业技能治疗患者的身心疾病，更需要能够对患者进行人文尊重和人文关怀，这对医生的综合素质提出了更高的要求[7]。因此，在规范化培训阶段既要一如既往的要重视专业技能的培养，又要加大协调、沟通能力及医学人文素养的培养力度，督促规范化培训住院医师加强自身综合素质修养。本住培基地作为医改前沿医院中的一员，从住培基地成立之日起，一直关注放射科规范化培训住院医师的综合素质培养，力争培养出满足新时代新环境新要求下的合格放射科医生。

美国医学教育学家Geroge Miller在1990年提出了著名的金字塔模型[8]，依照此模型，ACGME和ABMS在2000年共同提出了用于测评医学生和住院医师知识、能力和表现的评价方法工具箱[9]，该工具箱共有13种评价方法，360°评估法就是其中之一。360°评估又称全方位评估，指从与被考核者发生工作关系的多方主体那里获得被考核者的信息，实现了评价维度的多元化，避免了单一维度评价带来的偏差[10-12]，有效提高了评价的真实性和客观性[13]。我国有学者认为360°评估适用于医学教育的各个阶段[14]，另有学者认为，在住培基地人才培养质量中360°评估体系有很好的借鉴价值[15]。吕力等[16]研究说明360°评估在医学教育临床教学评价运用中存在一定的优缺点，其优点在于：①评价全面；②评价高效；③实施容易；④评价人数足够多时其可信度较高；其缺点在于：①评价者易受主观因素影响；②匿名评价不一定更有效；③问卷设计需要技巧；④受信息层面影响；⑤受认知层面影响；⑥受情感因素影响；⑦工作量大。针对360°评估自身的优缺点，本住培基地在设计问卷时，参考美国继续医学教育认证委员会认同的六项住院医师的核心能力,即病患照顾能力、医学知识、临床工作中学习与提高、人际关系与沟通技巧、职业精神和在医疗系统中的执业能力[17]，力求对住院医生综合素质进行全面评估。

本住培基地以入科考核为基准，以国标版培训细则为准绳，为在培住院医生制定相对个性化的培训计划，再由定期360°评估考核来检验培训效果，在连续三届的本专业规范化培训住院医师中实施过程中有着不少心得体会。在2018级3名住院医生中，通过入科考核，发现其中一名住院医生(编号3)在专业诊断、影像技术及沟通能力方面均较弱，得分明显低于同期另外两名住院医生，核心教学小组讨论后决定调整其轮转计划：第一阶段延长DR、CT的轮转时长，将MR轮转时间推后，并增加CT跟机班(与技师一起参与扫描全过程)，在入培3个月、入培半年的2次360°评估中，该住院医生得分明显提高；随后准予该住院医生进入MR进轮转，在入培1年的360°评估中，该住院医生得分与其他两名住院医生已无明显差异；继而准予进行核医学、超声、介入的轮转。截至目前该住院医生入培第2和第3年的3次360°评估中均取得较好成绩，在2020年度业务水平能力测试中取得全国成绩百分位91.44%的好成绩；而另一名住院医生(编号1)入科考核成绩突出，核心教学小组讨论后决定提前其独立诊断时间，增加工作难度、强度，使其可以在规范化培训期间取得持续受益，在随后进行的市级住培医生辅助检查判读比赛及省级住培医生读片比赛中均获第一，在2020年度业务水平能力测试中取得全国成绩百分位99.00%的好成绩。在2019级四名住院医生中，通过入科考核，发现其中一名住院医生(编号6)在交流及有效沟通方面存在较大问题，核心教学小组在导师人员安排上极为慎重，最后选择有一定心理学背景基础的主任医师作为该住院医生全程导师，并要求增加师生谈话次数；该住院医生在入培3个月时间点的360°评估考核中得分并无明显提高，但在入培半年时间点的360°评估考核得分可见提高，在入培1年时间点的360°评估考核得分明显提高，尤其是在技师组、护理组评核的沟通、团结协作上得分明显提高；在入培第2年的两次360°评估考核得分稳中有升。在2020级9名住院医生中，发现总体差异性不大，因9名住院医生中8名均无临床工作经验，故在影像技术及有效沟通方面均表现一般，核心教学小组讨论后决定增加2020级住院医生的CT跟机班次数，并要求全程导师需关注技师、护士的日常工作反应、增加一次入培一个月的360°评估；在入培1个月、3个月、入培半年的3次360°评估中，2020级住院医生整体的影像技术及沟通能力得分有所提高。由此可见，基于入科考核成绩针对性做出个性化调整，而后利用360°评估进行全程监测、评价，具有可重复操作性，而且可以实现培训效果可见、可控。

本住培基地与国内各三甲医院放射科一样，临床工作繁重，如果360°评估需要耗费较多的时间，则会导致参与率不够，而利用问卷星链接模式进行评估，由后台统一录入问卷后复制链接发至相应的微信群，考评人只需点击链接后在问题后给出相应分数即可，操作简单、便捷，每个住院医生的评核可在3分钟内完成。本住培基地360°评估利用问卷星进行线上填写，使得考评人不受空间、地域的限制，即使在疫情严重的2020年度，本住培基地的360°评估依然可以如期进行。考评的便捷加上空间地域的不受限，在本住培基地考评人参与率一直较高(大于80%)，从而尽可能地减少了主观因素导致的评估真实性受损。

4 结论

综上所述,基于入科考核的定期360°评估的考核模式在动态监测放射专业规范化培训住院医师综合素质方面可重复性好、可操作性强，且实施效果良好。本住培基地在广大培训基地中较年轻，在培住院医生数偏少，带教经验尚有不足，需要在今后工作中继续实践、不断更新、调整，以期为培养出更多综合素质过硬的放射科医生贡献一份力量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：姚薇薇、陈燕：提出论文构思及撰写论文；林仰嘉、范博涵：收集数据、数据统计；沈新平：总体把关，审订论文。