医院病历档案管理模式与发展研究

文·康云凤

在信息时代背景下，医院病历档案管理模式需要不断创新与发展。通过分析医院病历档案管理现状，发现目前大多医院病历档案管理中采取的是双轨制管理模式，这一模式下的传统纸质病历和电子病历档案体现出不同的管理特点。而在对病历档案实现双轨制管理过程中还存在诸多不足和问题，难以充分发挥双轨制档案管理模式的重要作用。为此，需要医院积极采取有效策略对目前病历档案管理中存在的问题加以解决和改进，以全面推进医院病历档案管理模式发展，并在此基础上不断提升医院经济效益和医疗技术水平。

一、医院病历档案双轨制管理模式

虽然目前医院积极推进着电子病历档案系统建设，但目前病历档案管理尚未全面体现无纸化管理，在实际管理工作中，需要采取纸质病历档案和电子病历档案并存的档案管理模式，即病历档案双轨制管理模式。在此模式下，纸质病历档案和电子病历档案在归档时间、归档方式、保管方式以及利用方式等方面存在一定差异。一是归档时间不同。一般要求患者在出院后24小时内完成纸质病历档案归档，即便存在特殊情况，延后时间也不可超三日。而电子档案归档一般要求患者在出院后三天内完成归档，若存在特殊情况，延后时间也不可超5日；二是归档方式不同。对纸质病历档案进行归档期间，会先由相关科室收集出院病历，并按照一定顺序对病历进行整理与编目，在检查无误后实现装订归纳，同步明确病历号和索引，完成归档后存放于病案库档案架中。对于电子病历档案来说，其归档一般包括物理归档和逻辑归档，和手工归档相比更加方便和快捷；三是保管方式不同。纸质病历档案在保管期间要做好安全防范工作，以防档案资料受潮、发霉、损坏或丢失等。而电子病历档案主要是利用计算机技术在服务器当中保存，这类档案可随时在信息系统中查阅，在保管期间需基于电子病历档案特点制定相关安保措施，以便高效利用和安全保存；四是利用方式不同。一般情况下，纸质病历档案可作为一种具备法律效力的证据凭证使用，在院外人员有需求情况下按照相关制度提供利用。而电子病历档案更多是为院内工作人员提供便利，主要应用于患者病情分析以及医学研究等方面。

二、医院病历档案管理模式现存问题

（一）病历档案信息填报不规范

新医保改革要求建立新型医保付费模式，在该模式中，DRGs属于主要依据，同时医疗管理部门也会据此对医院进行绩效考核。但就目前情况来看，很多医院的病历档案管理并不符合新医改提出的病案管理要求。首先，在病历档案首页所填报的信息缺乏准确性，无法充分满足DRGs提出的疾病诊断分组要求，且临床诊断治疗和医保付费标准未一一对应。其次，病历档案相关管理者因不熟悉DRGs相关疾病诊断以及手术操作编码规则而不能准确地编码，这种管理人员业务能力不足的情况也会对医院管理评价产生负面影响。

（二）信息化管理手段未充分利用

近年来，在我国医疗事业持续发展过程中，相关管理部门对医院病历档案管理提出了更高要求，需要其从传统静态管理及时转向动态管理。而目前很多医院在病历档案管理过程中，不能充分应用新型技术手段，整体管理效率偏低。很多医院在实现病历档案归档期间，依旧比较偏向纸质化档案管理，不够关注建立电子病历档案信息管理系统，很多疾病诊断以及手术操作编码依旧依靠人工编辑录入，归档效率偏低，且出错率较高。另外，很多医院目前对病历档案信息的管理尚处于被动服务状态，病历档案资源开发及利用程度较低，通常只体现在为医保报销进行病历复印，或出具医疗证明等方面，不能通过移动网络技术远程提供或获取病历资料。在电子病历档案管理中，很多信息化功能没有全面开发与利用。在医院病历档案双轨制管理模式下，很多档案管理人员依旧不能熟悉、全面地掌握和运用各种系统功能，只能对病历首页信息录入、手术操作编码、疾病诊断等这些初级功能加以应用，而对DRGs、医保付费、医院绩效考核等相关的分析、统计、预测等功能不能充分利用，直接制约着病历档案管理模式发展。

（三）病历档案管理人员综合素养有待提升

在对医院病历档案进行管理期间，相关管理人员不仅需要掌握图书馆学、医学信息学、情报学等相关知识，还要掌握一些临床专业知识，但实际上这类综合型病历档案管理人才奇缺。目前，医院大部分病历档案管理人员主要是转岗的高龄护理人员和公共卫生管理的相关专业人员，这些管理人员或年龄偏大，或缺乏必要的临床专业知识，信息化技术也无法全面掌握，在日常工作中不注重学习现代档案业务知识，导致管理人员自身专业技能和业务素质相对偏低。

（四）信息化管理系统更新缓慢

目前，各大医院比较关注在临床工作中应用电子病历系统，但却很少关注建立和使用电子病历档案管理系统。因为我国对于病历管理系统的开发与研究起步较晚，不同系统由不同公司实现开发与运营，这使得病历管理系统和临床电子病历系统存在着诸多兼容问题，难以充分发挥系统功能，且相关软件开发程度低，升级缓慢。

三、医院病历档案管理模式发展策略

（一）健全的制定病历档案管理制度

医院要健全病历档案管理制度，明确各分管领导、管理部门以及临床科室的病历档案管理责任，尤其要在各临床科室中安排兼职的病历档案管理者，对相应科室病历档案展开质量管控与归档工作，同时可在工作中及时发现病历档案首页所填写手术操作、疾病诊断等疾病编码有关信息的错误，同步加以纠正，保证病历档案在归档之前就具有准确、完整的数据内容。病历档案管理部门要按照一定周期对临床医生开展DRGs有关知识培训工作，着重反馈典型的、普遍存在的病历首页填写问题。另外，病历档案管理部门需定期抽查运行期间的病历，及时发现问题，同步加以纠正。在电子病历系统广泛应用背景下，医院可积极设置专业病历档案管理软件，以更及时、有效地抽查运行病历，提醒并更正临床医生存在的错误，使疾病诊断以及手术操作相关录入信息填写更加规范。

（二）努力打造服务型病历档案管理模式

一方面，要加强管理和监督病历档案管理工作，及时转变管理理念，在病历档案管理中增强服务意识，构建服务型病历档案管理模式。在病历档案服务期间，要明确重点发展方向，适当拓宽病历档案信息服务渠道，丰富服务内容，使病历档案服务延伸覆盖到医院所有管理内容中。病历档案管理部门全方位的为医院管理提供所需的信息服务，病历档案管理要符合医院管理升级所需，全面满足科研、临床工作需求，贴近广大患者提出的病历档案需求。另一方面，病历档案编码工作开展中，相关人员必须熟练掌握并灵活运用各项疾病诊断编码规则，以免出现病历档案首页在疾病诊断填报以及编码方面缺乏规范性，病历档案服务要逐渐向主动服务、利用型服务、开放性服务、信息型服务、优质性服务、超强型服务等方向转变。

（三）对档案管理人员加大培训力度

由于当前我国教育体系中还未实现病历档案管理专业建设，所以需要医院不断加大病历档案管理人才培养力度。首先，医院要对专业、优秀的病历档案管理者加大引进力度，利用青年人才在信息技术应用方面的优势，通过以新带老使医院病历档案管理中的大龄工作者不断提升信息处理技能和业务能力。其次，医院要鼓励和引导病历档案管理人才接受继续教育，将继续教育和职称晋升与年度考核挂钩，使相关管理人员努力学习专业的病案学理论知识，同时结合实践经验不断提高工作技能和专业水平。最后，医院病历档案管理部门可按照一定周期组织部门管理人员开展培训活动，使病历档案管理者不断积累和更新专业知识，了解更多新的临床知识与临床诊疗规范，不断提升病历档案管理质量。

（四）在信息化技术支持下建立现代病历档案管理模式

医院病历档案管理模式发展过程中，要紧抓网络化、数字化、自动化、信息化时代带来的契机，积极利用移动互联网、5G、微信等信息化管理手段，创新病历档案管理模式和工作方式，使病历档案管理进一步提升信息化程度，丰富病历档案内容、优化档案管理流程、利用病历档案信息。在各种信息技术的支持下，更充分、全面地获取、开发、处理、利用与保管病历档案信息，为医院决策制定、管理建设提供可靠依据，并为科研、教学、临床等提供优质服务。

病历档案管理模式的创新与发展，对促进医院发展及医疗事业进步意义重大。因此，医院需要高度关注病历档案管理，从根源上确保病历档案信息准确，制定并完善病历档案管理制度，对档案管理人员加强培养力度，积极引入多种信息化技术，全方位创新和优化病历档案管理模式。在医院病历档案管理过程中，相关管理人员要以周到、主动、积极地服务，确保病历档案信息完整、准确、真实，并在实际管理工作中积极应用多媒体技术、移动网络以及计算机等，以尽早实现病历档案网格化管理，充分体现医疗事业发展中病历档案资源的重要作用。