胆道闭锁患儿肝移植术后并发症的观察及护理

田文杰 ，吕毅 ，王凯玲 ，杨勤玲 ，肖奇贵

（西安交通大学第一附属医院 a.肝胆外科；b.精准外科与再生医学国家地方联合工程研究中心，陕西 西安 710061）

胆道闭锁(biliaryatresia，BA)是一种肝内、外胆管梗阻导致严重胆管病， 可在婴幼儿早期引起病理性黄疸和肝功能衰竭[1]。 胆道闭锁为小儿肝移植的首要适应证[2]，术后 20 年生存率超过 80%[3]。 儿童肝移植成为胆道闭锁患儿标准化治疗手段， 在我国开展晚，儿童肝移植规模小，病例报道少，并发症观察预警相关报道匮乏，临床经验有限，而并发症的观察治疗及护理是影响肝移植成功率及患儿生存率的重要因素。 笔者总结4 例胆道闭锁患儿肝移植术后并发症的预防观察及护理经验，现报道如下。

1 临床资料

本组4 例患儿于2019 年1—12 月行肝移植手术治疗。男 1 例，女 3 例，月龄 7~9 个月，体质量 6~10 kg，手术时间5.5~8.0 h，术中出血量120~600 mL，呼吸机辅助通气时间4~17 h，PICU 留置时间5~18 h，住院时间32~63 d。 其中先天性胆道闭锁、胆汁淤积性肝硬化3 例，胆汁淤积性肝硬化失代偿期、先天性胆道闭锁、肝豆状核变性1 例。 4 例患儿刚出生即出现全身皮肤及巩膜黄染， 且肝移植术前均有葛西手术史。4 例患儿中2 例手术方式为腹腔粘连松解＋亲体肝移植术，2 例为亲体肝移植术。 其亲人作为供体，例行知情同意手续等术前常规准备， 麻醉诱导期和门静脉开放时静脉输注三代头孢抗菌药物，静脉滴注前列地尔5～10 μg 后开放肝动脉， 肝脏再灌注后及关腹后行移植肝超声，确认移植肝血流通畅，术中均留置腹腔引流管；术后转入儿科重症监护室（pediatric intensive care unit,PICU）。 并发症发生情况：1 例患儿术后出现肺部多重耐药菌感染和泌尿系感染，最高体温39℃，给予动态调整抗感染方案，落实保护性隔离措施，顺利出院；1 例术后第5 天并发消化道瘘，患儿腹胀明显触之较硬，口服亚甲蓝，常规床旁拍片可见气液平面，考虑腹腔感染怀疑肠瘘，行空肠冲洗造瘘＋腹腔冲洗引流术，术后严密监测，对症治疗及营养支持后病情趋于稳定，顺利康复出院。 4 例患儿出院后随访至术后1 年，无其他严重并发症发生。

2 术后并发症的观察及护理

2.1 血管并发症的观察及护理 肝移植术中凡涉及的血管吻合都可能出现出血、狭窄、血栓、扭转，血管瘤等并发症，总体发生率为8%~15%[4]。 儿童肝移植早期移植物失功的最常见因素为血栓形成。 门静脉栓塞发生率为5%[5]， 最常见的原因是门静脉细长、折曲、血液高凝、硬化、吻合技术以及供受体门静脉管径不匹配[6]，小儿肝移植受者门静脉直径相对较细，易存在供受体血管不匹配，增加门静脉血栓发生率 。 此外葛西手术史以及反复胆管炎发作、胆道闭锁导致肝硬化， 胆道闭锁疾病本身均会引起患儿门静脉会出现硬化，增加门静脉血栓发生率。

本组4 例患儿均为血管并发症的高危人群，术后血管并发症临床护理重点做好以下措施。（1）供肝体积测量。 本组4 例患儿术前CT 检查准确地测量供肝体积， 准确地选用大小合适的肝脏可防止过大的肝叶引起血管压迫和纽结。 （2）动静脉压监测。 术前准备2 路动静脉测压装置， 凝血监测设备及输液泵监测患者术中情况。 （3）移植肝血流动态监测。 术后2 周内，每天行移植肝超声检查，新生儿和移植专科护士团队熟悉各指标的临床意义和参考范围，动态观察判断肝脏及其血管血流 （动脉吻合口、 门静脉、肝动脉、上下腔静脉）情况。 （4）抗凝治疗观察。4例患儿术后均给予肝素钠（0.5~15.0）U/（kg·h）微量泵泵入抗凝治疗预防血栓，严密关注患者凝血，血常规，伤口及引流情况，皮肤出血点，实施有创操作后延长按压时间，警惕出血风险。（5）血栓观察。观察患儿有无严重胸闷、气短、皮肤及口唇青紫等肺栓塞临床表现。本组4 例患儿经过术后精心治疗及护理，持续B 超监测肝脏及其血管血流情况， 顺利康复出院，术后随访1 年，未出现血管相关并发症。

2.2 术后感染的预防和控制 胆道闭锁肝移植术后患儿围手术期免疫系统未发育成熟，免疫力低下，术后动静脉置管，长期应用抗菌素，术后肠道细菌移位、手术时间过长、门静脉阻断以及免疫功能受抑制等均可发生各种细菌真菌， 病毒等局部或全身严重感染，导致急性肾功能衰竭，移植肝功能衰竭，多脏器功能衰竭等[7]。 与成人肝移植相比1 岁以内患儿抵抗力及手术耐受力更差， 预防和控制术后感染相关并发症面临更为严峻挑战。

本组4 例患儿术后入住PICU 由移植及儿科专科护理团队落实保护性隔离措施， 患儿所用生活物品均经过严格消毒，隔离病房限制人员出入，患儿所用奶瓶、奶嘴等用品经开水烫过再使用，防止因抵抗力差引起口腔感染等不适。 进行腹腔引流液、尿液、痰液， 动静脉置管血液等细菌培养和血培养及病毒抗原、抗体检测，观察体温，血常规，1-3-β-D 葡聚糖，药敏试验，降钙素原监测，C 反应蛋白/巨细胞病毒DNA，全面排查患者真菌及病毒感染情况。本组1例患儿术后第1 天出现发热，体温最高39℃，血常规提示：白细胞 12.56×109，超敏 CRP＞10.00 mg/L，考虑与患者术前葛西手术病史，长时间深静脉置管，动静脉置管有关。根据药敏试验结果，动态调整抗感染方案利奈唑胺＋美罗培南、利奈唑胺＋美罗培南联合卡泊芬静、 利奈唑胺＋美罗培南＋卡泊芬静＋更昔洛韦，严格执行上述感染护理管理重点，术后1 周患者体温正常，顺利出院，随访至术后1 年，4 例患儿无感染相关并发症出现。

2.3 消化道瘘的观察护理及术后营养支持 儿童肝移植并发消化道穿孔发生率为 1.0%～5.3%； 死亡率为 20.0%～46.7%。 胃肠道穿孔最为为显著[8]。 其主要原因为使用大剂量糖皮质激素、 腹部手术史及术中医源性损伤。肠内容物漏出导致营养物质丢失，常造成患者营养不良甚至重度感染。 术后抗排斥药物的使用亦不利于抗感染治疗，影响移植肝的功能，形成恶性循环[9]。 本组4 例患儿均为1 岁以内，不能用语言描述不适症状，密切观察患儿哭闹及配合情况，警惕患儿食欲差、精神及反应差、四肢循环差、腹部体征等问题。本组1 例患儿术后第3 天进食安敏健，术后第4 天出现高热， 白细胞计数为 2.103×109/L，腹腔引流管引出乳糜色液，有乳白色沉淀物，引流量大约259 mL，腹胀症状及腹膜刺激征明显，给予患儿禁饮食，持续胃肠减压，监测腹围，肛管排气，考虑为消化道瘘。剖腹探查见肝断面粘连处空肠管，胆肠吻合口上方约5 cm 处有一直径约1 cm 破损口，行空肠修补造瘘，腹腔粘连修补术。围手术期合理给予肠外营养可促进伤口组织及脏器功能恢复。 由于患儿为9 月龄，术前健康状况差，未添加辅食，患儿术后早期给予静脉营养支持（1~2）g/kg 补充热卡，体温恢复正常，消化道功能恢复，经口胃肠营养摄入增加。 患儿顺利康复出院后定期儿科门诊复查生长发育情况，监测体质量，术后随访1 年无严重消化道并发症出现。

2.4 胆道并发症的观察及护理 肝移植术后胆道并发症被称为肝移植的“阿喀琉斯之踵”[10]。 儿童胆管细小、壁薄,胆道并发症的发生率高达 23.6%[11]。本组患儿术后2 周内，每天行移植肝超声检查，判断肝脏及胆道情况，之后每周2 次，特殊患者增加检查频次，术后早期监测患者肝酶、胆红素及皮肤巩膜黄染变化情况。 严密观察患者腹部腹膜刺激征及患儿精神状况，监测腹围。术后早期正常腹腔引流管颜色为淡红色，逐渐变为淡黄色，当腹腔引流管颜色变为棕黄色、黄绿色和胆汁颜色一样时，警惕胆漏的发生。本组4 例均术后留置腹腔引流管， 术后顺利康复出院。 随访至术后1 年，未出现胆道并发症。