混合痔患者术后急性期疼痛信念的质性研究

龚璇 ，唐慧娟 ，蒋维连 ，周智 ，李钰婷 ，蒋媛媛

（1.桂林市中西医结合医院 a.护理部；b.肛肠科，广西 桂林 541004；2.桂林医学院第二附属医院 手术室，广西 桂林 541199）

研究表明[1]，混合痔术后初期有65%的患者表现出中度和重度疼痛， 术后疼痛会导致患者不敢排便、不敢进食，进而引起排便困难、尿潴留、电解质紊乱等，严重影响患者生活质量及康复。为了缓解混合痔术后患者疼痛，国内研究者采用腕踝针联合中药激光坐浴[2]、多学科协作模式延续护理[3]、切口冷敷[4]等方法，取得了一定的效果。 然而，研究表明[5-6]，疼痛作为一种主观的身体感觉和体验， 还伴随着令人不愉快的情绪变化， 心理因素对疼痛患者的疼痛体验具有更大的预测作用。近年来，疼痛信念已经成为疼痛心理学领域的研究热点， 包括患者对疼痛的认知、体验及感受[7]。 疼痛信念对疼痛的发展起着调节作用，对患者生活质量、治疗效果均有较大影响。 目前， 对疼痛患者疼痛信念方面的研究主要集中在现状调查及其相关性研究方面[8-9]，忽略了疼痛患者的感受与体验。 本研究对混合痔术后患者进行深度访谈，了解其真实感受和体验，为采取针对性干预措施缓解疼痛症状提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021 年2—3 月， 采用目的性抽样法，选择我院混合痔术后疼痛患者为研究对象。纳入标准：（1）Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者；（2）年龄≥18 岁；（3）术后伴有疼痛、肛门下坠感；（4）疼痛视觉模拟量表评分≥8 分；（5）自愿参与本研究。排除标准:（1）合并肛周脓肿、肛裂等肛门疾病；（2）精神意识障碍。 样本量的确定以资料达到饱和为原则[10]，即资料分析过程中不再有新的主题呈现。 受访者均签署知情同意书，最终共访谈9 例混合痔术后疼痛患者，患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 确立访谈提纲 本课题成员包括护理学硕士2 名，肛肠科护士长1 名，课题成员均接受过质性研究方法方面的培训。 笔者以Vlaeyen 等提出的躲避恐惧模型（Fear-avoidance Model）[11]为理论基础，基于文献研究，初步拟定访谈提纲，再向肛肠科1 名资深医生和1 名资深护士咨询意见， 经过团队讨论反复修改后， 并对2 例混合痔术后疼痛患者进行预访谈，根据结果对提纲进行修订，正式形成访谈提纲。主要内容包括：（1）请描述一下您的疼痛情况；您如何看待您所遭受的疼痛？ （2）如何减轻疼痛？ （您相信非药物方法吗？为什么？）；（3）疼痛对您有什么影响？（4）如何描述疼痛时的感觉?（当时会想什么?有哪些行为?）（5）您对正在经历的疼痛有什么担忧？（6）您还有什么困惑或疑虑吗？（7）您还有什么其他需求？

1.2.2 资料收集方法 采用深度访谈法， 即研究人员在自然情景下对研究对象进行开放的、 无引导及暗示的访谈[12]。 访谈前先与研究对象沟通，告知使用编码替代姓名，以保护隐私并消除担忧。 在访谈之前，向患者介绍本研究的目的、意义及方法，并在征得他们的同意后开始访谈和记录。 访谈地点选择在病区示教室中，双方均可轻松交谈且不受打扰。在访谈过程中，鼓励受访者充分表达自己的内心想法和感受，在适当的时候使用追问、反问及澄清等访谈技术，并客观记录受访者的面部表情，身体动作和对自己的情绪反应，以提高资料的完整性和准确性。每次访谈时间为30～40 min。

1.2.3 资料分析与质量控制 研究人员在访谈结束后的 24 h 内将访谈内容转录为文本。 采用Colaizzi 7 步法进行分析[13]：（1）将录音及时转换为文字，并仔细阅读访谈记录；（2）摘录与本研究主题密切相关的描述；（3）对反复出现的有意义的观点进行编码；（4）将编码后的观点汇集；（5）写出详细、无遗漏的描述；（6）找出相似的观点并升华主题概念；（7）返回患者核实求证。2 名研究人员连续不断地读取，分析和编码相同的文本数据，全面反映受访者的疼痛体验。

2 结果

2.1 主题1：疼痛的灾难化信念

2.1.1 疼痛敏感度增强 肛管及肛周皮肤神经丰富，齿线以下由阴部神经支配，导致患者对疼痛的敏感性增强[14]。 本研究中，所有受访者均表示出对疼痛的恐惧。 N8：“特别痛，手术的时候没感觉，手术后麻药醒了特别痛，就像被火烧、火辣辣的感觉啊，这个痛比我生孩子的时候都还要更痛！ 我都不知道别人会不会也是这么痛，痛得都睡不着，手术3 d 以来我一直没睡着过，就是眯着眼睛在那里，其实根本没睡着， 白天打止痛针的时候可以眯一会，所以我好难过，大便更加痛，都不敢大便”。 N6：“第2 天（术后）的晚上痛得特别厉害，甚至有一种不想活的感觉，真的是好痛好痛，站着也痛，坐着也痛，第1 次大便后我全身都软了，没有力气，我跪在地上跪了好久才起来的， 我真的没有这么痛苦过，换药的时候还好，大便的时候特别痛，不敢大便，比如昨天晚上我是实在又痛又难过，好想大便，我就去上了，出来之后，大概痛了半个小时才感觉好一点，这么痛以后会不会对胃肠功能有影响？ ”

2.1.2 将疼痛视作威胁 疼痛可引起大脑皮层的保护性抑制，降低高水平神经活动的兴奋性，导致运动中枢受到抑制，影响排便，混合痔术后患者由于强烈的疼痛，易产生排便疼痛思维。 N8：“肛门坠胀、有异物感，像蚂蚁咬，不断刺激肛门，总感觉要排便，但是不敢排便，我第1 次解完大便之后，躺在床上，那种疼痛就跟着心跳脉搏一样一阵一阵地痛。 ”N1：“从做完手术到现在，肛门一直疼，疼得我整个晚上睡不着。 ” N7：“手术当天麻醉过后，肛门塞了纱布感觉特别胀痛，术后2 天第1 次大便后更痛，疼得要命，以前都没经历过这么痛的事，第2 次大便也疼，现在大便还是疼。 ”

2.2 主题2：对疼痛的持续负面思考

2.2.1 自尊下降 肛肠疾病由于其部位特殊， 涉及个人隐私，多数患者不愿与亲戚、朋友、同事提及，疼痛时感到羞涩、不知所措，怕别人笑话。 N3：“疼痛限制了我的行动及活动距离， 导致我走路都是一摇一摆的，慢慢挪动，走成内八字，好难看，担心给朋友看到，怕他们笑话，所以现在人多的地方我都不敢去，远的地方又走不了，也就不想去了，平常走一分钟的路，现在就要走十分钟。 ”N6：“我老婆说我‘不就是一个小手术嘛，痛得、喊得像杀猪一样，还是个男人嘛！ ’我都不理她，不过也怕外面的人笑话。 ”

2.2.2 对未来性生活及复发的担忧 女性患者因害怕伤口出现问题而担心今后的性生活， 故术后害怕同房。 N8：“伤口位置比较特殊，靠近生殖器，以后会不会影响性生活。 ”N9：“听说做了痔疮手术有可能会引起肛门狭窄，这个我很担心，希望医生可以介绍一些这方面的知识。 ”N2：“听说痔疮就算做了手术也容易复发，有没有什么方法能让它不再复发，这个痛我是痛怕了。 ”

2.3 感知无法应对疼痛

2.3.1 疼痛无法控制 访谈中发现，有4 例患者感知无法应对及管理自身疼痛，N1：“我觉得自己无法控制这个（混合痔术后）疼痛，该疼还是疼，幸好现在有止痛药，如果疼得严重就去找医生开止痛药。 我这个人其实对疼痛不敏感，小时候手指被刀割破了，出了好多血，我也没感觉痛，但是这个手术后痛的时候就有点坐立不安，痛得全身冒汗，和我前几年肾结石痛起来差不多，每个人都说痔疮是小病，但是大家都怕来做手术，感觉比大手术还痛，就是怕这个痛，我痔疮都20 多年了，都没有勇气来做；术后前2 个晚上我各个方向都睡了，还是痛，睡不着，我是最喜欢看手机的人， 但是痛的时候脑袋里面根本就看不进去这个东西，你只感觉到痛，其他的什么东西都想不到了，术后我也尝试少走动一点，但是也没用。 ”N4：“特别痛，做完手术后屁股一缩就觉得很痛， 比扭到脚还要痛，主要是肛门收缩时最痛，估计没有办法控制。 ”

2.3.2 疼痛时首选止痛药 N3：“医生、 护士告诉我，疼痛时，可通过想象法、音乐疗法来改善疼痛，这些简单的方法真的可以控制疼痛吗？ 我总觉得这是骗人的，你们（医生、护士）是‘站着说话不腰疼’。 ”N7：“我是最怕痛的，医生护士告诉我手术以后采取一些措施缓解疼痛，例如：中医护理、自己调节情绪等等，但是，手术当天麻醉过后，肛门塞了纱布感觉特别胀痛，疼得要命，以前都没经历过这么痛的事，第2 次大便也疼，现在解大便还是疼，我还是相信止痛药。” N1：“我现在早晚各吃1 粒止痛药，感觉没有那么痛了，不过，也不敢多吃，是药三分毒，怕有副作用，去熏洗的时候也感觉蛮舒服。 ”N3：“手术后当天还是蛮痛的，肛门坠胀坠胀的，想打屁又放不出，肚子咕噜咕噜的，老是有想解大便的感觉，后面可以下床了，但小便解不出，前面后面都胀得难受，护士叫我用热毛巾敷肚子也没起作用， 插了尿管后舒服多了，睡觉前我请护士给我打了止痛针，才缓解。 ”N5：“现在感觉还是很痛的（术后第1 天），打完止痛针就不痛了，如果不打止痛针没有药物干预的情况下，还是很痛， 痛起来就感觉肚子不舒服， 像拉肚子一样痛。 ”N8：“打针（止痛）的时候就觉得好点，比较舒服，但打完以后过一阵子又痛了，吃了止痛药也还是痛，一点都没缓解，反正吃了也是痛，所以第2 天我就不吃了。 ”

2.4 主题4：期待社会支持

2.4.1 家属的支持和医护人员的鼓励对患者缓解疼痛很重要 在访谈中，有3 例患者表示，家人的支持在减轻患者疼痛方面起着重要作用， 医护人员对患者的鼓励也起积极作用。 N5：“老婆在身边的时候， 我至少可以哼哼两声， 可以缓解一下疼痛，老婆不在的话，就是死憋着，疼痛就增加了。 ”N8：“当一个人处于痛苦的时候， 最需要家人的支持，家人在身边，心里就有依靠。 ”N4：“妈妈的一句鼓励对缓解疼痛特别重要！ 医护人员鼓励也很好，有一次护士对我说‘你好勇敢，比很多大人都能耐疼’，心里听得很舒服。 ”

2.4.2 期待获得他人的帮助及关注 N8：“平常在家都是我带孩子、煮饭、炒菜、给小孩洗澡、洗衣服之类的， 现在我还是活动不方便， 希望这次出院回家后，老公能主动承担一些，尤其是帮小孩洗澡，因为帮小孩洗澡要坐在厕所的小板凳上， 我这身体 （屁股）受不了。 ”N1：“我们家都爱吃辣的，‘无辣不欢’的那一种，我老婆做菜都离不开辣椒，你们（医生、护士）告诉我出院后一段时间都必须清淡饮食，我希望我老婆做菜时能够帮我做 1～2 个没有辣椒的菜。 ”N3：“我们都不爱运动，以前在家里没什么事，就看电视，跟朋友下棋，很少去运动，这次出院回去，希望老伴能够陪我每天晚上到楼下广场学跳一下广场舞，缓解便秘的情况。”N4：“住院时妈妈就给我安排好，做完手术尽快回学校读书，已经给我准备好了软一点的坐垫，但是，我希望在家里多休息几天，回学校还要体育课，身体吃不消。 ”N9：“平常都是我带孩子的，老公上班忙，在刚住院的时候他就对我说 ‘痔疮不就是一个小手术吗？切除就好了，我公司很多事情，没有时间管小孩。’我希望出院回家后，老公能请几天假管小孩。 ”

2.5 除了止痛药，更期待中医护理技术 中医学认为[15]，混合痔术后疼痛主要原因为伤及肛周脉络，气血受阻，“不通则痛”，中医常以外用、熏蒸、针灸为主要治疗手段， 并通过辩证护理的方法进行系统的治疗。 访谈中，大部分患者害怕使用止痛药，担心止痛药的成瘾性，更期待中医护理技术。 N1：“坐在仪器上用医生开的药熏洗蛮舒服的， 熏洗完就没有那么痛了。 ”N2：“大便以后还是有出血，会有些痛，用那个药泡（中药坐浴）或者熏洗就舒服多了。 ”N5：“今天护士给我在腿上扎了一个针（腕踝针），到现在为止没有觉得很痛，应该是这个针也起效果了。”N6：“从昨天开始（术后第2 天）中午换完药回来后用中药泡过之后，疼痛开始慢慢缓解了， 到现在总共用了4 次 （中药熏洗），基本上在走路步伐不是很大情况之下，感觉不到疼痛，相比起以前的行动来说更加灵活，不用担心以前的那种并发症会出现。 ”N8：“手术前我拿了两本书来看，但是痛得我根本看不进去，痛的时候看手机看不进、看书也看不进。 用热毛巾烫了一下肚子（下腹部）感觉舒服了一点，又好一点。 ”N9：“我觉得拉不出尿，昨天是一滴一滴的，今天早上是呈线点状，感觉肚子和屁股都是胀胀的，尿又尿不出来，今天医生查房时和医生说了，给我开了个药包（中药烫熨治疗）让我敷一下，还好敷完之后拉出来了，解了（小便）之后浑身都轻松了，伤口也觉得没那么痛了。 ”

3 讨论

3.1 转变混合痔术后患者的疼痛信念认知，提高疼痛自我管理能力 目前， 我国对于疼痛患者疼痛信念的研究仍处于初级阶段， 对于疼痛患者疼痛信念的研究多倾向于使用量表或问卷进行调查研究，虽然能在一定程度上客观反映疼痛患者疼痛信念情况，但忽略了混合痔术后疼痛患者疼痛信念体验及心理感受，而这恰恰是患者内心活动的真实体现[16]。疼痛信念是指个人对自己痛苦经历的感受和理解，表达了个人对疼痛的概念以及疼痛对个人的影响，反映了人们对痛苦经历的评价[17]。 本次访谈发现，大部分混合痔术后患者表述疼痛是非常可怕的体验，感知无法应对疼痛，对自我管理控制疼痛的效果存有顾虑，夸大疼痛的破坏力，与相关研究结果一致[18]。 文献报道[19]，疼痛信念是患者躯体功能低下与持续性疼痛的重要危险因素，并可减少患者活动度，增加镇痛药物使用量与住院费用，影响治疗效果，延长住院时间，进而降低患者生活质量。 李星凤等[20]研究显示，疼痛信念与患者生活质量密切相关。因此，护理人员应转变混合痔术后患者的疼痛灾难化认知，提高疼痛自我管理能力，应用疼痛应对技能[21]、认知行为干预[22]、抗阻力运动[26]等干预方法转变混合痔术后患者的疼痛信念认知，提高疼痛自我管理能力。

3.2 关注混合痔术后患者的疼痛现况，满足患者缓解疼痛的需求 本研究结果显示， 患者均表达希望以最快的速度缓解疼痛，与张成玉等[24]研究结果一致。 研究发现[25]，不同阶段（思考前期、思考期、行动期、维持期）的慢性疼痛患者的需求既有相同，也存在差异，但不管怎么样，疼痛时希望尽快减轻或者解除疼痛均为得分最高的条目。 护理人员作为健康教育及优质护理的实施者，首先，我们应该了解混合痔患者的疼痛控制需求，表达同理心，并回答患者有关术后疼痛的问题，多渠道、多维度（科室制作常用止痛药手册等） 宣教止痛药的作用和可能出现的不良反应以及如何处理。其次，根据混合痔术后疼痛患者的具体情况， 采取并指导患者行合适的非药物镇痛措施，如中医护理技术（包括中药熏洗、热敷、中药烫熨等）等。 最后，提高混合痔术后患者疼痛自我管理能力，内容包括：指导患者如何与医护人员沟通以及应用医学措施缓解疼痛； 应用认知行为策略来应对疼痛；应对疼痛的负性情绪影响。

3.3 建立有效的情感和家庭支持系统 本研究中，混合痔术后疼痛患者期待获得他人的帮助及关注，与高珊等[26]研究结果一致，在一定程度上亦说明，这两方面比较缺乏，原因可能是，混合痔患者住院时间较短， 出院后因排便而弄脏内裤的问题使患者感到苦恼，在一定时间内社会适应能力受到一定影响，家属不重视，认为痔疮就是小手术，不影响工作、生活与学习，而患者本人羞于向他人分享疾病体验。提示医护人员需指导家属要给予混合痔术后患者在术后一定时间内有效的家庭支持，促进术后恢复。本次研究显示，多数患者期待医护人员支持，表现在对未来性生活及复发的担忧。 刘枝健等[1]以54 例患痔疮官兵为研究对象采用跨理论模型的健康行为干预，结果显示，跨理论模型的健康行为干预能有效促进养成预防痔疮复发的健康行为，有效降低高原驻训期间痔疮疾病的复发率。 因此，护理人员须对患者进行针对性的健康教育，并针对混合痔患者住院时间短的特点，运用信息技术进行干预。