超声引导下双人操作射频消融术治疗甲状腺良性结节

郭 予，孙厉文，尤国华，刘俊锋

1.新乡市中心医院 头颈乳腺科，河南 新乡 453000；2.新乡市中心医院 超声科，河南 新乡453000

随着检查手段的进步，甲状腺结节检出率持续增高，使用高分辨率B 超检查发现甲状腺结节患病率为20%～76%，甲状腺结节中的甲状腺癌患病率为5%～15%[1]。对合适的患者行超声引导下甲状腺良性肿瘤射频消融术是一种微创的原位介入治疗，它利用射频交变电流，经射频针传达后，组织中带电粒子将会产生高达15 万次的高频振荡，将机械能转化为热能，蛋白质在温度达到45～50 ℃时将会凝固变性，从而引起肿瘤细胞固缩脱落，达到无菌性坏死的目的[2]。该手术创伤小、操作简便，能够满足患者颈部形体美的要求，并具有保护甲状腺功能的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取新乡市中心医院头颈乳腺科2018 年1 月至2018 年12 月连续双人操作的超声引导下对甲状腺良性肿瘤行射频消融术的56 例资料，进行回顾分析。其中，男性7 例、女性49 例；年龄17～74 岁，平均(46.62±12.58)岁；甲状腺单侧结节36 例(其中单侧单发结节35 例，单侧多发结节3 例)，双侧结节20 例(其中双侧各侧叶均单发10 例，双侧叶多发结节10 例)；单个结节最大径67 mm，单个结节体积最大值27 741 mm3，多发结节者中单个体积最小值22 mm3；实性结节或者囊实性结节，囊性成分比例没有限制，细针穿刺病理为良性病变，结节内没有钙化，甲状腺功能正常；无凝血功能异常，无严重心肺脑疾病，血压控制良好。患者意识清醒，理解能力好，术中可良好配合。

1.2 方法

1.2.1 仪器与设备

西门子ACUSON OXANA3 彩色超声诊断仪，9.0 MHz 高频探头。韩国STARmed 公司VRS01 单极/双极射频消融治疗系统，射频输出功率0～200 W，工作频率(480±0.10)kHz，温度控制范围50～90 ℃，18-07s07F 单针单极式射频消融针，射频工作尖端7 mm。

1.2.2 手术方法

患者入院后对甲状腺结节进行细针穿刺。明确病理诊断为良性肿瘤者，充分告知征得同意后，进行射频消融治疗。术前彩超再次检查确定甲状腺肿物部位、大小、数量、囊实性、瘤内及瘤周血流情况，确定肿物与气管、食管、颈总动脉、甲状腺前后背膜的关系。患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰，充分暴露颈部。消毒范围，上至颏下，下至乳头线水平。铺巾，0.3%利多卡因注射液(含1 ∶50 万肾上腺素注射液)颈部皮下、甲状腺腹侧被膜、甲状腺与颈总动脉之间局部浸润麻醉，于甲状腺背侧被膜与椎前筋膜和食管之间注射适量5%葡萄糖注射液(含1 ∶50万肾上腺素注射液)形成液体隔离带[3]。如果囊液较多，先抽取出甲状腺囊液，如果囊液较黏稠，可行生理盐水置换冲洗后抽出，特别大的没有囊腔内间隔的单一囊肿抽出囊液后以无水乙醇适量冲洗数次。超声医师操作探头置于甲状腺及气管前引导，手术医师从胸锁乳突肌前进射频消融针，消融左侧甲状腺肿瘤时从左侧胸锁乳突肌前进针，消融右侧甲状腺肿瘤时从右侧胸锁乳突肌前进针。进针至靶结节底部，自内向外，自后向前，自下向上，功率25～60 W，至工作尖端出现明显的高回声汽化区，逐渐移动消融完全覆盖一个切面的肿物边缘或略微超过，再重复消融下一个切面，直至完成。超声医师检查评估结节大小、回声改变、结节内外血流变化是否完全消失，记录肿物消融后即时体积。操作过程中要与患者保持沟通，注意患者疼痛不适及声音变化。消融部位冷敷2 h，术后应用地塞米松针5～10 mg减轻术区肿胀及炎症反应，酌情口服止痛药布洛芬缓释胶囊0.3 g。

1.3 观察指标

1)记录每例手术前结节体积、消融时应用总能量、工作时间以及消融后的即时体积。

2)术后1、3、6、12 mon 复查彩超，记录结节变化情况及结节内外血流变化情况，并计算结节体积、结节缩小率(VRR) 。甲状腺结节体积=0.479×A×B×C(A、B、C 分别是结节互相垂直的3 个最大径线)，VRR=[(治疗前体积-随访时体积)]/治疗前体积)×100%。

3)术后半年复查甲状腺功能。

1.4 统计学处理

应用SPSS 21.0 统计软件分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评估

56 例患者顺利完成射频消融术。消融前结节平均体积为(10 355±5 069)mm3；消融治疗总能量4.27～97.4 kJ，平均26.79±20.34 kJ，中位数21.01 kJ；消融治疗时间2.85～30 min，平均(11.81±7.71)min，中位数9.60 min。消融后即时结节平均体积为(12 802±8 388)mm3，VRR 为(-97±260)%；消融后1 mon 结节平均体积为(7 111±5 031)mm3，VRR 为(2±58)%；消融后3 mon 结节平均体积为(4 576±3 962)mm3，VRR 为(42±33)%；消融后6 mon 结节平均体积为(3 001±2 862) mm3，VRR 为(66±24)%；消融1 a 后平均体积为(1 348±1 299)mm3，VRR 为(84±14)%。差异有统计学意义，P＜0.05。消融后结节内及周边血流消失，随访期间无血流恢复。通过对治疗时应用总能量、消融工作时间、患者年龄、性别，甲状腺初始结节大小和结节缩小率比较，差异无统计学意义，P＞0.05。术后半年复查甲状腺功能，与术前相比差异无统计学意义，P＞0.05。

2.2 并发症发生情况

所有患者术后无明显颈部血肿，无皮肤烫伤，无局部感染，无气管、食道、周围大血管、颈丛神经损伤等并发症。多数患者术后感到颈部肿胀，吞咽短时间不顺畅，2～6 h 后吞咽恢复正常。5 例患者术中短时间声音改变，1 h 左右恢复。2 例患者术后2 d声音逐渐沙哑，2 周后完全恢复。

3 讨论

射频消融术治疗甲状腺良性结节，减小甲状腺结节体积效果可靠，据文献报告，消融后1 mon 甲状腺良性结节缩小率约33%～58%，6 mon 结节缩小率约51%～92%[4]。韩国放射协会比较了21 项研究(总计1 503 例患者，平均随访时间为11.9 mon)后发现，结节平均VRR 为80.1%(64.9%～93.9%)[5]。消融后结节的缩小率受到结节大小的影响，这可能与消融灶坏死范围及周围炎症反应免疫应答的程度有关。消融术后穿刺活检显示消融灶中心滤泡呈萎缩、间质纤维组织增生伴玻璃样变性及坏死，周边见巨噬细胞、淋巴细胞等炎细胞浸润，消融灶缩小的过程就是巨噬细胞等炎细胞吞噬清除变性坏死组织的过程，甲状腺结节越大，变性坏死组织越多，被吞噬清除的过程就越长。

本组56 例患者，术后即时体积较术前体积相比，17.9%患者的体积较术前缩小。术后1 mon 59.0%患者结节体积较术前体积缩小；术后3 mon 87.5%患者结节体积较术前体积缩小；术后6 mon复查时，所有患者的结节体积较术前体积缩小；至术后1 a，结节持续缩小，4 例患者(7.1%)结节完全消失。本组患者在术后即时甲状腺结节增大，术后1、3 mon VRR 较文献差，但术后6 mon、1 a VRR 与文献接近。国内多数文献报告消融治疗由同一医师操作彩超及消融治疗，能够取得很好的疗效。受条件和技术所限，本组患者治疗时超声医师与手术医师互相配合，由超声医师引导，手术医师操作局部麻醉、注射液体隔离、穿刺消融，并通过超声医师检查治疗后的结节体积变化、判断血流的改变，虽然没有应用超声造影，但通过双方密切配合，做到了结节内及周边的血流完全破坏。只是这种模式的操作需要双方良好配合，操作时间较长。为避免热量传导引起周围重要组织损伤，术中需监测消融区域的温度，尤其是靠近甲状腺后背膜及气管壁的部分，发现消融后的区域温度升高，则需要应用消融针的冷循环系统降温治疗，进一步延长[6]治疗的总时间。能量的增加，时间的延长，并没有带来VRR 的明显增加，反而延长了结节的吸收时间，至术后半年才获得明显疗效。

有研究[6]提示，男性获得的疗效优于女性，结节基线体积与VRR 负相关。本组患者未进一步详细分组，没有区分单侧、双侧、单发、多发、大小、实性结节、囊性不同比例结节，男性比例低，未发现上述相关关系。张秀芳等[7]对175 例甲状腺良性结节分别采用微波消融和传统手术切除，亦未发现性别之间受益的差别。在麻醉及液体隔离时，已经注意到使用稀释后的0.3%利多卡因麻醉，在甲状腺后背膜喉返神经走形区以不含利多卡因的液体进行隔离，仍有5 例患者在术中短时间出现声音部分改变，1 h左右声音恢复。据我们分析，发生原因不是射频消融术中的损伤引起，而是与患者结节较大，在颈总动脉与甲状腺之间以0.3%利多卡因局部麻醉时药液不能有效扩散，可能使迷走神经短时麻醉引起有关。另外2 例术后第2 天逐渐出现声音沙哑，2 周后恢复的病例，可能是甲状腺结节靠近后背膜，手术后周围组织出现炎症反应，对喉返神经的功能产生了部分影响，2 周后炎症反应减轻后，神经功能完全恢复。通过1 a 的随访，所有结节明显缩小，无增大复发，患者症状改善明显，无明显并发症发生，甲状腺功能正常，避免了手术切除甲状腺可能带来的甲状腺功能减退，避免了颈部瘢痕，疗效满意。