伴有颅颈交界结构畸形的寰枢椎脱位后路手术策略进展

杨金雷 普兴宏 何仰云

摘要：随着颈椎外科基础研究的进一步深入，寰枢椎脱位的临床诊疗技术也有了明显的改进，寰枢椎脱位的原理以及临床分型也更加的明确、清晰，临床治疗方式也更加的丰富。寰枢椎脱位是常见的颈椎病变，根据病因寰枢椎脱位可以分为外伤型寰枢椎脱位以及自发性寰枢椎脱位，而后者多会伴有颅颈交界结构畸形，比如说颅底凹陷、游离齿突、寰枢枕骨化、先生融合等，骨性结构的畸形大多会伴随椎动脉畸形的情况。伴有颅颈交界结构畸形的寰枢椎脱位后路手术的难度比较大，是临床治疗中的一大难点内容，本文围绕其手术策略进行综述。

关键词：颅颈交界结构畸形;寰枢椎脱位;后路手术;策略

【中图分类号】R61  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）12--01

寰枢椎在颅颈交界位置，在上与枕骨髁构成了寰枕关节，在下则与下颈椎连接，从结构层次上来看，寰枢椎起着重要性的承上启下的作用。寰枢椎脱位的前路松解、减压都离不开后路融合内固定术，常见的寰枢椎后路固定技术主要分为椎板夹技术、Gallie、Magerl经关节螺钉技术、钉板技术、Brooks技术以及钉棒技术，而其中Gallie、Brooks技术以及椎板夹技术，由于在应用中有较多的局限性存在，已经逐渐退出临床应用。寰枢椎脱位大多会存在合并颅颈交界结构畸形的情况，给临床治疗也带来了较大的难度，所以研究其手术策略十分重要。

1、对伴有颅颈交界结构畸形的寰枢椎脱位的认识

伴有颅颈交界结构畸形的寰枢椎脱位是临床上的治疗难点内容，由于颅颈交界位置存在的发育畸形的情况比较多样，这些结构畸形问题给临床上寰枢椎脱位的治疗也增加了难度。颅颈交界区存在的骨结构畸形情况主要有以下几种[1]：C2-3先天融合、游离齿状突、寰椎侧块不对称、颅底发育畸形、寰椎后弓不连等等。这些畸形的存在给手术的治疗也带来了较多的问题，比如说C2-3先天融合，由于枢椎结构存在发育异常的情況，给常规枢椎经椎弓根螺钉固定增加了难度;再或者寰椎侧块不对称，在寰椎后路以及前路置钉均带来了难度。

2、伴有颅颈交界结构畸形的寰枢椎脱位后路手术策略

2.1寰椎枕骨化

寰椎枕骨化属于常见的颅颈交界畸形，而出现这种情况的原因与第4节枕骨以及第1颈椎分节不全有关，而寰椎枕骨化的范围也是比较大的，能够涉及到寰椎前弓、后弓甚至是全部[2]。寰椎枕骨化多会存在颅底凹陷症或者寰枢椎不稳的情况，脊髓腹侧受压则会导致出现Chiari 畸形以及脊髓空洞情况。枕颈融合术是颅颈交界伴有寰椎枕骨化后路手术治疗的常用方法，但是由于其应用中也有一定的应用局限和缺点。伴有寰椎枕骨化的寰枢椎脱位，要借助前路开放手术、显微镜或者内镜影像的辅助下进行松解和减压，然后实施一期或者二期后路复位植骨融合内固定术，但该手术围术期处理有较大的难度，而且学习曲线比较长。有研究人员报道[3]，伴随寰椎枕骨化的不可复性寰枢椎脱位一期后路寰枢椎关节松解、寰椎侧块螺钉+枢椎椎弓根螺钉固定技术，利用寰椎侧块螺钉双皮质固定把持力的优势，并发挥出杠杆原理的作用，向后方对寰椎进行牵拉，同时向下、向前对枢椎进行推挤，从而促进寰枢椎关节在冠状面以及矢状面的复位，这样的方式避免了前路经口咽、经鼻松解、减压手术，能够有效的代替传统手术。由于寰椎枕骨化大多会存在椎动脉行为异常的情况，所以应用寰椎侧块置钉会有一定的风险存在，而借助术前寰枢椎3-D成像技术、椎动脉3-DCTA技术，能够有效的减少椎动脉损伤，而3D影像导航技术的应用，则能提升置钉的精准度。

2.2 C2-3先天融合

相关的研究显示，C2-3先天融合主要由于胚胎第3以以及第8时期特定基因突变导致椎节分节不全而引起的，也是klippel-feil 综合征的常见融合节段。C2椎弓根螺钉技术是固定枢椎的有效方法，但是其在应用中也存在引起脊髓或者椎动脉损伤的风险，该固定方法的禁忌症主要有枢椎椎弓根发育畸形、缺如以及椎动脉高跨等[4]。研究发现大约有39.6% C2-3先天融合患者的枢椎椎弓根存在发育细小、狭长的情况，且直径多小于4.5㎜，是无法植入椎弓根钉的，可以植入直径为3.5㎜的螺钉。根据临床实践验证，枢椎椎板螺钉技术能够代替枢椎椎弓根螺钉技术，可以减少对椎动脉的损伤几率，而且具有较好的生物力学强度以及稳定性。但是应用在枕颈固定中，其作用却明显低于上述的内固定方式，而有研究人员通过在枢椎椎板螺钉中增加连接头，不仅可以减少钛棒弯曲的程度，还能提高稳定性，为了强化其稳定性，有关的人员建议使用4.0㎜直径的椎板螺钉、双皮质椎板螺钉以及枢椎椎弓根螺钉和椎板螺钉结合的方式。而在C2-3先天融合中进行枕骨以及C3椎弓根的固定，可以增加内固定的强度，也能避免牺牲额外运动节段。

2.3游离齿突

临床上对于游离齿突的病因，还有较大的争议存在，有研究人员认为与II 型齿突骨折后的血管坏死以及骨重塑有关，当然也有其他的人员认为与齿突与枢椎先天性融合失败有关。对于一些伴随影像学不稳或者神经功能异常的游离齿突情况，建议选择手术治疗，而一些没有症状且影像学无神经压迫等情况的，可以选择保守治疗，但是需要做好密切观察[5]。原位齿突具有一定的可复性，可以选择后路C1侧块、C2椎弓根钉;而不可复性的异位齿突，则可以选择前路松解、减压，然后进行后路手术。

2.4寰椎前或后弓先天性分裂

这种畸形情况与胚胎时期寰枢椎不稳有很大的关系，分裂的部分是软组织连接的，所以后弓分裂的间隙也会大于前弓间隙。分裂后会增加寰椎平面椎管的面积，可以对脊髓进行保护。寰椎分离的关节向侧方异位，冠状位上枕骨髁-枢椎间的垂直距离也明显缩短，从而出现颅底凹陷的情况。而后弓不连的发生率大约为1%-4.3%，当出现后弓不连时，前弓会受到较多的额外应力，很容易会出现应力性骨折的情况，需要采取后路寰枢椎固定。当出现寰椎前弓不连的情况时，由于缺乏完整的后弓，Gallie、Brooks技术以及椎板夹技术也就不再适用。寰椎侧块解剖无异常，可以选择寰椎侧块螺钉技术、枢椎椎弓根钉技术，让独立的侧块成为有机的整体，来提高寰枢椎的稳定性。但是由于寰椎侧块存在侧方异位以及表面解剖变异的情况，在植入螺钉时要注意进针点以及角度，避免给椎动脉以及脊髓带来医源性的损伤[6]。

3、结束语

综上所述，在伴有颅颈交界结构畸形的寰枢椎脱位的临床治疗中，要结合具体的情况选择适宜的后路手术策略，选择最佳的手术方式，这样才能保证可以有效的减少手术并发症的发生，才能提升手术的效果。但总的来说，在伴有颅颈交界结构畸形的寰枢椎脱位的后路手术治疗上，依旧需要不断的加强研究深度，这样才能改进和提升手术的效果。

参考文献：

[1]段婉茹，陈赞，刘振磊，等.应用宣武枕颈复位内固定系统一期后路手术治疗颅底凹陷寰枢椎脱位临床报告[J].中华外科杂志，2019，57（10）：782-787.

[2]徐韬，甫拉提·买买提，买尔旦·买买提，etal.前后联合入路与单纯后路手术治疗难复性寰枢椎脱位型颅底凹陷症的疗效比较[J].中华骨科杂志，2020，40（18）：1255-1265.

[3]戴伟英，田超，杨天昊，等.颅底凹陷症伴寰枢椎脱位手术前后螺旋CT对颈枕区骨性径线测量价值[J].中国临床医学影像杂志，2019，30（9）：651-655.

[4]范涛，吴锟，赵新岗，等.Chiari畸形Ⅰ型的颅颈交界区脑脊液流体力学分型及其手术策略[J].中华神经外科杂志，2019，35（8）：823-828.

[5]李耀斌，白皓，刘趁心，等.颅底凹陷合并难复性寰枢椎脱位术后齿状突下移程度对神经功能影响的临床研究[J].实用骨科杂志，2020，v.26（4）：33-37.

[6]刘少强，黄清奇，齐强，等.后路寰枢椎融合术后颈椎矢状面参数变化及相关因素分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2019，29（4）：336-342.

作者简介：杨金雷，男，1979-01，汉族，云南临沧云县，大学本科，职称：副主任医师，研究方向：神经外科。