妇科肿瘤手术患者下肢深静脉血栓形成原因及预防的研究进展

陈晓娟 黄静

摘要：妇科恶性肿瘤一直是影响妇女生活质量的主要因素之一，目前针对妇科恶性肿瘤的主要治疗方式仍然是手术切除，然而术后下肢深静脉血栓的发生又是直接威胁患者生命质量的因素之一。

关键词：妇科肿瘤;下肢深静脉血栓;预防措施

【中图分类号】R473.73  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）12--02

妇科肿瘤作为女性中高发恶性肿瘤，其发病率居高不下，据最新的美国国立癌症研究所的流行病学数据统计[1]，45岁以下发生子宫内膜癌、卵巢癌以及子宫颈癌的比例分别为6.5%、12.0%以及36.5%。除此之外，子宫颈癌作为妇科恶性肿瘤中最常见的疾病之一，根据最新数据报告[2]，全球范围内平均每年约有53万新增确诊病例，同时每年由于子宫颈癌死亡的患者高达27.5万人次。目前，针对妇科恶性肿瘤最佳的治疗方案仍然是手术治疗，切除恶性肿瘤可以从根本治疗恶性肿瘤的发展，然后术后下肢深静脉血栓又成为了威胁患者生命安全的危险因素。通过对多家医院的妇产科数据进行汇总[3]，其结果显示深静脉血栓的发病率在12%-33%，同时深静脉血栓发病后其死亡率高达30%以上，其主要高发部位为下肢深静脉。下肢深静脉血栓其发病通常较急，且前期无明显症状，因此提高了临床诊断的难度，待有明显症状，可能血栓已经转移至肺或心脏等重要器官，直接导致患者肺阻塞或者是心脏供血不足，从而导致患者的死亡率增加。提高对于妇科肿瘤术后患者下肢深静脉血栓的警惕性，可以明显提高患者的满意度以及临床治疗效果，同时也可以避免不必要的医疗纠纷。

1.下肢生静脉血栓的早期诊断以及形成原因

1.1早期诊断

虽然静脉造影对于深静脉血栓的确诊时最为精准的，但是静脉造影检查通常会对患者造成有创伤口，增加了患者感染的风险，在临床上不作为首选的诊断方案[4]。除此之外，多层螺旋CT、磁共振等检查均因对患者会造成不利的损伤、或价格昂贵、或者是部分医院医疗资源受限等原因而不作为临床诊断深静脉血栓的首选方案。目前对于下肢深静脉血栓的確诊依据主要来源于双下肢超声检查。对患者双下肢进行彩色多普列超声检查，如果检查结果中又发现患者下肢静脉主干有阻塞或狭窄等情况则可确诊为双下肢深静脉血栓。然而，下肢深静脉血栓的检查困难在于患者前期发病可能无明显临床症状，因此无法及时进行排查。临床经过大量数据研究发现[5]，可以结合血清学标志物检查，提高深静脉血栓的确诊率。经临床证实，通过D-二聚体、C反应蛋白、亚甲基四氢还原酶等数值分析均可以有效确认深静脉血栓是否发生。尤其是D-二聚体与纤维蛋白原的比值，其数值是目前临床上较为准确地可以有效判断深静脉血栓发生率的数值[6]。

1.2形成原因

1.2.1解剖因素

由于女性要承担生育的责任，因此女性的骨盆相较于男性骨盆宽很多，并且左髂静脉几乎是呈直角状直接向下，汇入至下腔静脉。但是，又由于髂总静脉横跨在左髂静脉之上，并且侧面腰骶部的前凸也会对左髂静脉造成挤压，因此，女性左下肢静脉血液本身就较容易发生流速滞缓的问题，并且左下肢静脉相较于右侧下肢静脉其回流较为曲折且路程较长，因此女性患者左侧发生下肢深静脉血栓的机率相较于右侧明显增加[7]。

1.2.2恶性肿瘤

恶性肿瘤被视为诱发深静脉血栓的高危因素之一，其主要原因是由于妇科恶性肿瘤细胞会在患者体内短时间内快速增殖，并且会直接破坏静脉血管的血管壁或者直接压迫血管，导致血管发生不同程度的损伤后，释放促凝物质，从而诱发血小板快速聚集并沉积在血管内皮之中，从而形成了血栓前的雏形。另外，国外也有相关实验数据证实[8]，肿瘤细胞可以分泌具有促凝活性的微粒，从而使肿瘤患者发生血栓的机率大幅度增加。而且，肿瘤细胞还会分泌癌促凝物质，其仅存在于恶性癌细胞之中，其可以直接激活因子X的凝血功能，而无需凝血因子的参与。

1.2.3卧床时间增加

由于肿瘤患者体内较多营养物质均被肿瘤细胞吸收，肿瘤细胞在体内的快速增殖也使患者承受着较大的病痛折磨，并且使患者体内的免疫系统被破坏，免疫机制下降。而在术后，患者由于麻醉、手术加之手术后身体更加虚弱以及麻醉清醒后的疼痛等因素，导致患者需要较长时间内处于卧床状态调养身体。而长时间的卧床不利于患者下肢静脉的血液循环，促使患者下肢血液流速减慢;其次，在手术过程中可能会造成患者静脉血管不同程度的损伤，使机体内的血管内皮刺激血小板，激活全身的凝血功能，进行血管修复。

1.2.4止血药物的应用

患者在进行肿瘤手术后，均需要应用止血药物对患者的创口出进行适当的止血，从而帮助患者伤口加速愈合，降低感染的风险。然而止血药物的应用会使患者的血液黏度增加，使血液的凝固性再次提高。如果患者在围术期出现失血过多或者是贫血的临床表现，则还需要进行输血帮助患者稳定血压以及保证体循环的正常，然而部分库存血中的颗粒及细胞碎片含量较高，血液黏度也相对较高，从而导致患者在输血后，血液更加粘稠，从而提高患者发生深静脉血栓的机率[9]。

1.2.5年龄因素

有相关研究报道指出[10]，在妇科肿瘤手术患者中，如果患者的年龄在60岁及60岁以上，则会增加下肢深静脉血栓的发生风险，其年龄每增加1岁，则在术后发生深静脉血栓的概率就会增加1.07倍。如果患者患有糖尿病等疾病史，而糖尿病患者的糖代谢异常通常会是患者体内的血小板功能异常，使血小板的纤溶活性下降;再者，老年人的血管韧度相较于年轻人弹性较弱，并且血管壁也相对粗糙，导致患者在术后发生血管损伤的概率较高。

1.2.6手术因素

目前临床中最常应用的手术模式即腹腔镜式手术，其创口小，术后发生感染的机率也会减少，也利于患者的术后恢复。然而腹腔镜手术中英勇的人工气腹会使患者腹内压增加，从而导致患者下腔静脉受到压迫，从而影响了下腔静脉的回流速度，使患者的下腔静脉循环受阻;另外在实施手术的过程中，常用的体位为膀胱结石位，患者的下肢处于屈膝且高于心脏位置，导致患者下肢静脉的压力增加，血液流速减慢，且术中创伤导致患者血液还处于高凝状态，从而增加了患者发生下肢深静脉血栓的风险。也有相关的研究数据证实[11]，腹腔镜手术的气腹状态的确会影响下肢静脉血液的回流速度，而当患者的体位变化为平卧位后，该问题得到了明显的改善。

2.下肢深静脉血栓的预防

2.1健康宣教

在患者病情稳定后，护理人员应及时和患者及家属开展相关的健康宣教工作，可以将妇科肿瘤手术的患者集中，以幻灯片或宣教片等方式，和患者讲解诱发深静脉血栓的危险因素，静脉血栓发生后的不良后果等，并和患者讲解当发生深静脉血栓后常见的临床表现，从而保证患者发生深静脉血栓后可以及时自查并报告主治医生，避免耽误最佳治疗时间。健康宣教工作通常应安排在患者入院稳定后，实施手术前。在患者实施手术后，应再次开展健康宣教工作，和患者强调尽早实施康复活动的重要性，并指导患者正确的活动方式，同时给予患者饮食指导，强调低盐饮食，避免盐分摄入过高使患者血管扩张受限，影响血液流速。

2.2围术期的预防

2.2.1术前预防

术前对于患者应进行系统全面的检查，包括患者的各项生理指标以及血凝状况。对于患者的基本情况也应及时进行问询，包括患者的年龄、是否有其他疾病史等，并对患者进行静脉血栓栓塞评估，针对具有中低风险的患者应进行物理性预防，如使用间歇性气囊加压等装置，预防患者形成静脉血栓;针对高风险患者除了进行物理性预防外還应结合抗凝类药物进行有效预防。并且在患者术前应多鼓励患者多进行运动，从而促进下肢静脉血液循环，在患者机体允许的条件下多补充水分，有效促进血液循环。

2.2.2术中预防

手术中尽量避免止血药物的应用。如果患者需要在术中输血，应尽量选择新鲜血，避免库存血的使用，同时也应对患者进行相应的输液，从而减少输血对患者自身血液黏度的增加。尽量保证手术可以在最短的时间内完成，如果手术复杂需要较长时间，则应对患者做好术中保暖工作，避免温度过低使患者的血液流速减慢，同时在固定患者的时候，束缚带应留有余地，不易过紧，影响患者的血液流速，另外可以将4cm左右的厚沙袋垫在患者足部位置，从而促进患者的血液回流[12]。

2.2.3术后预防

术后对于患者的凝血功能以及临床生命体征，如血压变化、呼吸系统恢复情况、D-二聚体与纤维蛋白原的比值等进行密切关注，对于患者的伤口处也应时时关注，确认患者伤口是否有出血、红肿等现象。在患者术后6h内，帮助患者进行翻身以及被动运动，包括屈膝、下肢的按摩等，促进患者下肢血液循环;在术后应鼓励患者尽早下床活动，针对无法下地的患者，也应鼓励进行主动运动，包括屈膝，主动翻身等。有相关研究报道证实[13]，如果患者术后活动时间晚会增加患者发生静脉血栓的概率。其次，对于患者术后的排便情况也应给予关注，防止患者发生便秘使腹压增高，影响下肢血液回流。

2.3机械物理性预防

有相关研究报道证实[14]，机械物理性预防可以有效降低患者在围术期发生静脉血栓的概率。机械物理性预防包括弹力袜的穿戴、足底静脉泵以及间歇充气加压装置。机械物理性预防静脉血栓应贯穿在整个患者住院期间。弹力袜的穿戴，可以对患者腿部形成压力，促进患者下肢静脉循环;足底静脉泵和间歇充气加压装置的原理也是给予患者足底或者下肢静脉压力，促进患者下肢静脉的回流。

2.4药物预防

针对下肢深静脉血栓高风险人群除了应用机械物理性预防，还应给予一定的药物预防，如肝素、阿司匹林等。而针对妇科恶性肿瘤的患者，其形成下肢血栓风险较高，因此可以酌情在术前就开始给予药物预防，但是考虑到抗凝血类药物会影响患者术中的出血量，因此应在术前12h给药，并且针对患者的凝血功能，适量给药，药量不应过高，并且在给药之后应密切观察患者凝血功能的变化，是否有出现抗凝并发症。

3.小结

综上所述，目前临床针对深静脉血栓的确诊也在不断研究和探索的过程，旨在提高深静脉血栓的确诊率，减少患者术后或治疗过程中的并发症风险。其次，妇科肿瘤术后患者发生深静脉血栓的主要原因包括疾病原因、手术原因以及患者自身原因等。为了减少妇科术后发生下肢深静脉血栓的机率，应不断加强健康宣教工作，尽可能使患者尽早进行康复训练，并且通过药物预防等手段，降低妇科肿瘤手术后发生下肢深静脉血栓的概率。

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