腹腔镜保留部分近端尿道的根治性前列腺切除术的临床疗效分析

完海洋 朱奎 毛溧凯 谷明利 叶大文

摘要：目的 探讨腹腔镜根治性前列腺切除术中保留部分近端尿道，对患者术后临床疗效进行分析，以期为今后临床上前列腺癌的外科手术治疗提供参考与经验。方法 本研究回顾性分析2018年-2021年在我院行腹腔镜根治性前列腺切除术患者的临床资料，依据手术方式不同，分为保留部分近端尿道组25例及非保留近端尿道组35例，比较2组患者手术情况、并发症及术后早期尿控情况。结果 手术时间、术中出血量、术后感染及切缘肿瘤阳性率比较，2组差异无统计学意义（P>0.05），保留组术后尿控及吻合口漏尿方面优于非保留组，2组差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜保留部分近端尿道的根治性前列腺切除术术后并发症发生较少，术后尿控恢复较好，是一种安全、可行的手术方法。

关键词：腹腔镜 前列腺癌 根治术 近端尿道 术后并发症 尿控

中图分类号：R737.25      文献标识码：A

Abstract Objective：To explore the preservation of part of the proximal urethra during laparoscopic radical prostatectomy and to analyze the clinical efficacy，to provide reference and experience for future clinical surgery of prostate cancer.method：This study retrospectively analyzed the clinical data of patients undergoing laparoscopic radical prostatectomy in our hospital from 2018 to 2021.According to different surgical methods， they were divided into 25 cases with partial proximal urethra preservation group and 35 cases with non-proximal urethra preservation group. The surgical conditions， complications and early postoperative urinary control of the two groups were compared.Result：There was no significant difference between the two groups in operation time， intraoperative blood loss， postoperative infection and margin tumor positive rate （P>0.05）. The retention group was better than the non-retention group in terms of postoperative urinary control and anastomotic leakage. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic radical prostatectomy with partial proximal urethra sparing has fewer complications and better postoperative urinary control recovery.It is a safe and feasible surgical method.

Key words：Prostate cancer;Radical surgery;Laparoscopic;Proximal urethra;Postoperative complications;Urinary incontinence

【中圖分类号】R4  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）12--02

前列腺癌是西方等国家最常见的恶性肿瘤之一[1]，在我国其发病率逐年升高，已成为我国老年男性面临的重大难题[2]。对前列腺癌多年研究显示，年龄、家族史和种族是增加前列腺癌的发病风险的主要因素。前列腺特异性抗原（Prostate specific antigen，PSA）筛查的广泛应用，为前列腺癌的早期发现提供了重要依据。根治性前列腺切除术（Radical prostatectomy，RP）是临床分期在T1-T2c局限性前列腺癌患者的标准治疗方案[3]。自SCHUESSLER[4]等在1997年报道了一项关于腹腔镜根治性前列腺切除术（Laparoscopic radical prostatectomy，LRP）的临床研究以来，腹腔镜前列腺癌手术规范已在我国诸多专家中达成共识[5]，目前LRP已得到我国多数医院仍可及广泛开展，如何减少术后并发症的发生、满足患者对日常生活的需求仍是泌尿外科医生面临的棘手问题。Patel等[6]提出，尿道前方结构对尿道有支撑作用，在处理前列腺尖部时尽可能的保留尿道长度，保证尿道及外括约肌解剖结构的稳定，术后能够获得更佳的控尿结果。本文通过对腹腔镜保留部分近端尿道根治性前列腺切除术组与非保留组患者的临床疗效进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018-2021年在我院就诊的60例前列腺癌患者病例，其中行保留部分近端尿道根治性前列腺切除术患者25例，纳入A组，非保留部分近端尿道35例，纳入B组。A组年龄65.50±5.50岁，体重指数23.6±4.80，Gleason评分6.90±0.16分，肿瘤分期 T1 13例，T2 期12例。B组年龄66.50±7.50岁、体重指数25.3±6.60、Gleason评分6.81±0.19分、T1期 17例、T2 期18例。纳入标准：（1）穿刺结果诊断为前列腺癌;（2）术前勃起功能尚可;（3）临床分期在T1-T2c期;（4）一般身体状况良好，无严重疾病，可耐受手术;（5）预期寿命不少于10年。排除标准：（1）患有严重的心、肺功能不全及血液凝固性等疾病;（2）巨大中叶前列腺癌患者或者膀胱功能障碍等;（3）发生骨转移或者其他远处转移等;（4）病历资料缺失，进行随访困难、失访的患者;（5）预期寿命不足十年;（6）在治疗中出现严重不良反应，不能接受规范化治疗患者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法[7]

气管插管全身麻醉，取头低脚高仰卧位。术区消毒铺巾，术前导尿，于脐上缘置入腹腔镜，分别于左、右腹直肌旁平髂嵴水平，左、右麦氏点置入Trocar，置入相关器械。沿前列腺表面清除脂肪结缔组织，超声刀打开盆内筋膜，离断耻骨前列腺韧带，缝扎阴茎背深静脉复合体。分离钳将膀胱顶部向后按压，使用钝锐性结合法在膀胱前壁远端中线处剥离膀胱肌纤维与前列腺，环形括约肌由膀胱颈向远端延续至尿道前列腺部，包绕尿道纵行的平滑肌，精准解剖出前列腺部尿道，确保足够长度（一般不短于10mm）后，超声刀将膀胱颈周围组织分离，暴露视野并放掉尿管球囊。剪开前列腺尿道前后壁，分离显露双侧精囊，切断输精管，于Dellovillier筋膜间平面分离直肠与前列腺间隙至前列腺尖部，切断前列腺侧后韧带，完整切除前列腺，在尿管引导下对前列腺部尿道-尿道进行端端吻合，留置22Fr三腔气囊导尿管。B组主要在膀胱与前列腺交界处离断膀胱颈口，A组保留部分近端尿道腹腔镜手术组关键在于准确辨别膀胱颈，完整保留尿道括约肌。我们认为此法不仅保留了尿控组织，也有利于尿道与膀胱颈的吻合。

1.3 观察指标

比较观察2组手术时间、术中出血量、术后并发症及术后1、3、6个月尿控情况等相关临床指标。其中控尿为患者全天无漏尿，不需要使用尿垫;尿失禁为患者每日需使用≥1个尿垫。根据简短版国际尿控协会问卷调查（International Consultation on Incontinence Questionnaire -Short Form，ICIQ-UI SF）评估患者尿控情况[8]，包括：漏尿的尿量、频率及尿失禁对生活的影响等，各项相加得出总分，得分越高表示尿控能力越差。

1.4 统计学方法

运用SPSS 22.0软件分析两组数据，计数资料以n，%表示，使用X2检验，计量资料采用表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术情况比较

A组、B组患者的手术时间、手术出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 2组患者术后并发症情况比较

2组在感染、术后切缘肿瘤阳性情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），在吻合口漏尿发生率方面，A组低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 术后尿失禁情况比较

在尿控方面，A组术后1月、3月、6月尿失禁发生率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），尿失禁者在ICIQ-UI SF评分方面，差异无明显统计学意义（P>0.05）。见表3、4。

3 讨论

有外国学者对腹腔镜根治性前列腺切除术与开放根治性前列腺切除术进行比较，发现前者虽然具有创伤小、术野清晰、术后住院时间短及输血率低等优点，但在肿瘤学结果、尿控及性生活质量等方面，目前没有明确证据表明腹腔镜手术占有绝对优势[9]。

手术时间和手术出血量是评估外科手术效果最常用的指标，在手术时间、术中出血量方面，A、B两组差异无统计学意义（P>0.05）。相对于B组，A组对术者的临床经验及手术基本功要求较高，这对于初学者来说存在一个较长的学习曲线。泌尿外科医生的手术经验与术后第5个月以及12个月的并发症及术后病理结果等都密切相关[10.11]。这需要我们在平时手术过程中要注重手术经验的学习与积累。

对于前列腺癌根治术后的患者，术后切缘肿瘤阳性（Positive surgical margin，PSM）是术后较为常见的并发症，其发生率可达为46%[12-13]。PSM的发生率取决于各种因素，其中包括术前PSA水平、前列腺大小、病理分期、Gleason评分等，切缘阳性率最高的地方位于前列腺尖部[14]，A组切缘肿瘤阳性率为36%，与相关文献报道阳性率相近，A、B组差异无统计学意义（P>0.05）。我们认为需保证在术中肿瘤切缘阳性率最低情况下尽量保留足够长度尿道以提高尿控率。

尿失禁严重影响前列腺癌患者术后的生活质量，据报道，短期尿失禁发生率在8-87%，通常第一次降低到3-10%是在术后第2年，术后15年尿失禁发生率则上升至17%[15]。术后尿控的恢复涉及诸多解剖结构，包括肌肉成分（膀胱颈内部及外部横纹肌、括约肌、膜状尿道、耻骨、会阴及盆底肌肉），括约肌的支撑结构（肌腱弓、耻骨前列腺韧带、逼尿肌群、Denonvilliers筋膜、骨盆骨骼和骨盆底提肛肌），以及穿过前腹壁及骨盆支撑膀胱和尿道的韧带[16]。对以上肌肉、韧带、血管束及尿道长度的保护和肌筋膜的重建可减少术后尿失禁的发生率[17]。影响尿失禁发生的因素包含患者自身情况、术者经验及手术技术等[18]，其中自身情况对术后控尿功能恢复主要与年龄、体重指数、合并症等因素有关[19]，手术技术方面已逐步出现保留膀胱颈、保留神經、尿道前壁和后壁重建等的改进[20-22]。在术后尿失禁方面，A组要优于B组（P<0.05），保留部分近端尿道对患者早期控尿恢复起到帮助作用，可以明显提高患者生活质量。对于术后尿失禁的治疗措施包括药物疗法、物理疗法（盆底肌的锻炼）及手术疗法（填充剂/膨胀剂、悬带及人工尿道括约肌植入术）等。对于轻、中度尿失禁患者，以上措施皆可用，而人工尿道括约肌置入术适用于中、重度尿失禁[23]。

综上，保留近端尿道的腹腔镜根治性前列腺切除术相比与非保留近端尿道术治疗局限性前列癌，在控制肿瘤切缘阳性率的前提下，保留部分近端尿道的患者术后并发症发生率较少，尿控恢复更好，最后，我们认为保留部分近端尿道占优，是一种安全、可行的手术方式。

参考文献：

[1]SIEGEL R L， MILLER K D， FUCHIS H E， et al.Cancer statistics[J].CA Cancer J Clin ，2021，71（1）：7–33.

[2]WONG M C， GOGGINS W B， WANG H H， et al. Global incidence and mortality for prostate cancer： Analysis of temporal patterns and trends in 36 countries[J]. Eur Urol，2016，70（5）：862–874.

[3] MOHLER J L， ANARAKIS E S， ARMSTRONG A J， et al. Prostate cancer， version 2.2019， NCCN clinical practice guidelines in oncology[J]. JNatl Compr Zanc Netw，2019，17（5）：479–505.

[4]SCHUESSLER W W， SCHULAM P G， CLAYMAN R V， et al. Laparoscopic radical prostatectomy： initial  short-term experience[J]. Urology， 1997， 50（6）：854-857.

[5]黃健， 张旭， 周立群，等. 腹腔镜前列腺癌手术规范专家共识[J]. 微创泌尿外科杂志， 2020， 009（003）：145-153.

[6]PATEL VR， COELHO RF， PPLMER KJ， et al. Periurethral suspension stitch during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy： Description of the technique and continence outcomes[J]. Eur Urol，2009，56（3）：472–478.

[7]徐祖豪， 俞世成， 张帅，等. 保留部分近端前列腺部尿道的腹腔镜前列腺癌根治术及其临床观察[J]. 泌尿外科杂志（电子版）， 2016， 008（003）：45-48.

[8]AVERY K， DONOVAN J， PETERS T J，et al. ICIQ： a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence[J].Neurourol Urodyn， 2004，23（4）：322-330.

[9]STEPHENSON AJ， WOOD DP， KATTAN MW， et al. Location， extent and number of positive surgical margins do not improve accuracy of predicting prostate cancer recurrence after radical prostatectomy[J]. J Urol，2009，182（4）：1357–1363.

[10]THOMPSON J E， EGGER S， BOHM M， et al. Superior quality of life and improved surgical margins are achievable with robotic radical prostatectomy after a long learning curve： a prospective single-surgeon study of 1552 consecutive cases[J]. Euro Urol， 2014， 65（6）：93-94.

[11]ALEMOZAFFAR M， DUCLOS A， HEVELONE N D， et al. Technical refinement and learning curve for attenuating neurapraxia during robotic-assisted radical prostatectomy to improve sexual function[J]. Euro Urol， 2012， 61（6）：1222-1228.

[12]ZhANG L ， WU B ， ZhA Z ， et al. Positive surgical margin is associated with biochemical recurrence risk following radical prostatectomy： a meta-analysis from high-quality retrospective cohort studies[J]. World Journal of Surgical Oncology， 2018， 16（1）：124.

[13]PETTENATI C， NEUZILLET Y， RADULESCU C，et al. Positive surgical margins after radical prostatectomy： what should we care about？[J].World J Urol， 2015，33（12）：1973–1978.

[14]GAUTIER M ， AUDE M ， GERJON H ， et al. Risk of biochemical recurrence based on extent and location of positive surgical margins after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J]. BMC Cancer， 2018， 18（1）：1291.

[15]CARLOS ARROYO， ALBERTO MARTINI， JOANNA WANG，et al.Anatomical， surgical and technical factors influencing continence after radical prostatectomy[J].Ther Adv Urol，2019， 11：1756287218813787.

[16]XU A J，TAKSLER G B，ELTONl L， et al. Long-Term Continence Outcomes in Men Undergoing Radical Prostatectomy： A Prospective 15-Year Longitudinal Study[J].Journal of Urology， 2018，S0022534718431011-.

[17]PACIK D， FEDORKO M.Literature review of factors affecting continence after radical prostatectomy[J].Saudi Med J，2017 ，38（1）：9-17.

[18]HEESAKKEERS J， FARAG F， BAUER RM， et al. Pathophysiology and contributing factors in postprostatectomy incontinence： A review[J]. Eur Urol， 2017，71（6）：936–944.

[19]LEE YJ， JUNG JW， LEE S， et al. Contemporary trends in radical prostatectomy and predictors of recovery of urinary continence in men aged over 70 years： Comparisons between cohorts aged over 70 and less than 70 years[J]. Asian J Androl，2020，22（3）：280–286.

[20]PAVLOVICH CP， ROCCO B， DRUSKIN SC， et al. Urinary continence recovery after radical prostatectomy： Anatomical/reconstructive and nerve-sparing techniques to improve outcomes[J]. BJU Int，2017，120（2）：185–196.

[21]WALZ J， EPSTIN JI， GANZER R， et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy of the prostate related to optimisation of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy： An update[J]. Eur Urol，2016，70（2）：301–311.

[22]COVAS MOSCHOVAS M， BHAT S， ONOL FF， et al. Modified apical dissection and lateral prostatic fascia preservation improves early postoperative functional recovery in robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy： Results from a propensity score-matched analysis[J]. Eur Urol， 2020，78（6）：875–884.

[23]SYAN R，BRUCKER BM.Guideline of guidelines：urinary incontinence[J].BJU Int， 2016 ，117（1）：20-33.

基金項目：蚌埠医学院自然科学重点项目（BYKY2019146ZD）

作者简介：完海洋（1990-），男，汉族，安徽蚌埠，硕士研究生，蚌埠医学院第二附属医院，医师，泌尿外科，泌尿系肿瘤。