医院物耗成本控制的探索

谢昌禄

（柳州市融安县人民医院，广西 柳州 545400）

一、引言

随着医疗改革的进一步推进，公立医院取消了药品差价、耗材加层，并且国家医保局也推出了医保总额付费下DRG 病例点数付费、单病种付、床日付费等多种付费方式，对公立医院成本控制特别是物耗成本的控制提出了新的要求。

二、医院成本及医院物耗成本概念和构成

医院成本包括人力成本（工资、津贴、补助、加班费、绩效奖金、五险、公积金及职业年金等）、物耗成本、资产折旧、管理运行成本等。根据医院财务报表的分类，医院成本的构成项目分为人员经费、商品和服务支出（包括卫生材料费、药品费、办公费、水费、电费、差旅费、维修费等等）、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险金。医院物耗成本是指卫生耗材、药品、低值易耗品。

三、医院物耗成本控制的意义

第一，医院的成本按可控性不同，可分为可控成本和不可控成本，而医院的物耗成本包括卫生耗材、药品、低值易耗品，属于可控成本，即部门科室或个人的责任范围内能直接确定或控制的成本，可以预知其耗费性，能计量其发生额，能调节其大小，是医院成本控制的重点及核心。

第二，医院物耗成本的控制，是医院遵循和运用价值规律，适应市场经济形势和发展，强化医院医务人员成本意识，减少浪费，从而提高医院经济效益，增强医院竞争实力的需要；是医院实现由定性管理向定量管理，由经验管理向科学管理、由粗放管理向精细化管理转变的需要；是破除以药养医、耗材养医必然要求，是适应医保DRG 病例点数付费、单病付费的需要，是深化医院财务管理改革的需要，也是医院财务管理的重要内容。

四、目前县级公立医院物耗成本控制的现状

（一）医院物耗成本管理组织不健全

医院物耗成本的控制大多数医院是由财务室（或绩效办）按绩效奖金核算方式进行控制，就是核算科室绩效奖金时物耗成本先从科室医疗收入中扣除，没有完整的物耗成本控制组织，这种控制方式在过去的一定期间发挥了一定的物耗成本控制作用，但随着医疗卫生体制改革的推进，药品差价、耗材加层的取消，特别是医保总额付费下DRG 病例点数付费、单病种付、床日付费等付费方式的实施，原先的这种医院物耗成本的控制方式已经满足不了医院目前物耗成本的管理需要。

（二）物耗成本控制指标制定不够科学合理，执行不到位

药品占比指标、耗材占比指标往往是依据上年度的历史数据，结合管理要求制定的控制指标，在慢病病人量较大的科室及医保保总额付费下的DRG 病例点数付费下，医院和病人结算费用得出的药品占及耗材支出占比指标和医保和医院结算得出的药品及耗材占比指标是不一样的，这样制定出来的占比指标已经偏离了实际情况。在执行过程中，如出现了物耗控制指标超标，则科室往往会以医保慢病人多，开展或引进了新技术、病人情况特殊、医疗质量要求等借口说明理由，使得物耗成本控制指标难以执行到位。

（三）考核处罚力度不够严或不够大

物耗成本控制指标的超标扣罚方式一般有两处，一是扣科室或医生考核分，再拿考核分乘以绩效奖金额，得出扣罚金额；另一种是以超标金额乘以超标比例再乘以扣罚百分比，得出扣罚金额。而物耗指标占比的考核分也是有限，扣罚的百分比往往也是在20%以内，没有起到很好的控制效果。

（四）医院物耗成本控制信息系统不够成熟，成本核算人员能力有待提高

医院耗成本的控制离不开信息系统的支持，数据的统计、分类、核算等都有赖于信息系统进行，有加大信息系统端口的对接及统计核算程序的开发，面对新的医保费用结算方式，成本核算人能力要进一步加强提高。

五、医院物耗成本控制对策及建议

（一）健全完善医院物耗成本管理组织

一是成立医院药品、耗材管理委员会。该委员会由院长、书记任主任，各分管院长任副主任，相关职能科主任及科室主任代表为成员，下设管理办公室，办公室设在药品耗材管理科，明确相关职责及工作流程。二是成立药品遴选委员会，该委员会由分管副院长任组长，药剂科主任、临床科室主任及医疗专家为成员，并设监督委员，下设日常管理办公室，按工作要求做好药品的遴选申报、审核工作。临床申报采购新药的需要药物遴选委员会审核后经医院药品、耗材管理委员会通过报院领导审批。三是在医院药品、耗材管理委员会设立临床药学小组，药济科主任组长，各相关药师为成员，开展临床用药合理性检查指导工作。

（二）加强临床路径管理

临床路径是规范病种诊疗的一个重要手段，临床各科室要制定本科室相关病种路径，并经医院质控办审核。规范病种入径流程，规定临床路径入组率，并将开展临床路径例数纳入绩效管理考核。医院质控科按要求开展路径病历检查，严格要求相关疾病的医疗耗材使用及药品使用按路径进行，确保药品、耗材的规范使用。

（三）制定科学合理的物耗成本控制指标

一是设立专门的门诊慢病管理科或诊室，统一规范各种慢病的管理。二是根据历史数，在剔除慢病数据因素影响下结合医保总额付下的DRG 病例点数付费、单病种定额付费方式下的真实物耗成本制定医院物耗成本控制指标，再将物耗成本控制指标分解，分别制定临床各科室科学合理的药品、耗材控制指标。三是制定科学可行的低值易耗品控制指标。对于临床科室使用的低值易耗品可以考虑按以前年度日均床日用量来作为考核控制指标，即按床日定额考核控制。

（四）加强医用耗材特别是高值耗的管理

一是按招标采购流程规范进行采购，招标遴选高值消耗材料。二是通过医院药品、耗材管理委员，对中标的耗材再次进行二次议价，让供应商再次降价。如果上级医联体或医共体已经进行了二次议价，价格已低于招标中标价，可由供应商按上级医联体或医共体同品种价格供应。

（五）建立药品、耗材使用跟踪监管分析制度

每月由药品耗管理办公室统计分析药品用量及耗材用量金额排前10名或前20名品种，进行分析汇总并上报药品耗材管理委员会。药品耗材管理委员会办公室定期分析用量金额前10名或20名耗材品种使用的合理性及是否有替代品，并向药品耗材管理委员会分析汇报，针对存在的问题采取管理措施。建立临床药学管理小组工作机制，充分发挥临床药学管理小组的作用，可由临床药学管理小组与质控办联合办公，与质控科员每周定期下临床科室检查在架病历，并和科室主任、管床医师一起查房，分析临床用药的合理性，并提出建议。同时，临床药学管理小组在药品耗材管理委员会的指导下，抽查每月药品使用量金额排前10名或20名的药品种的相关病历进行分析，提出用药的合理性及针对性，并提出具有相同功效的低价替代药品的使用建议。

（六）加强医德医风学习教育和廉政教育，提高医务人员职业道德素养

一是有计划地开展医德医风学习教育活动，定期进行廉政警示教育学习活动，提高医护人员的防腐意识和职业道德情操，自觉遵守物耗成本管理规定并认真落实物耗成本控制指标。二是开展廉政座谈及廉政承诺签约。通过医院领导召开供应商、科室主任和院方的三方廉政座谈会，并且供应产与医院、医院与科室主任分别签订廉政签约，承诺不进行贿或受贿，供应商承诺诚信供货，科室承诺诚信诊疗。三是建议供应商黑名单登记制度。对于发生有违承诺签约内容的供应商或供应商代表进行更换供应厂家。

（七）将医院物耗成本控制指标执行情况纳入医院绩效奖励考核

一是医院物耗成本控制指标制定后，每进行统计、分析、反馈和考核，并将考核结果与绩效奖励挂钩，作为奖惩的依据。二是为了使物耗成本控制指标执行落实到位，在将考核结果与绩效奖励挂钩的同时，还可以同进行单项考核，特别是药品占比控制指标和耗材控制指标，应进行单项控制考核。因为药品、耗材属于医院的可控成本，也是医院物耗成本管控的重点和核心，它们的使用完全掌控在科室主任和医生的手里，他们可以主动的支配及管控，所以药品及耗材控制指标在纳入绩效奖励考核的同时还要进行单项考核，并且处罚力度要大。三是制定物耗成本控制指标推进落实时间表。成本指标的推进落实要分段进行，指标一步一步有序压缩，分时段落实。

（八）强化信息系统支持，培养医院物耗成本管理人才

物耗成本的管理制度离不开信息系统的支持，如果没有信息系统的支持，依靠人工统计则无法做到数据的精准和科学化管理。随着经济的发展进步，医院也要加强信息建设的投入，强化信息化管理，将物耗成本控制指标设定入信息系统，实现各项指标管理的信息化、自动化。另外，医院物耗成本管理的要求越来越高，对成本管理人才的工作能力也提出了更高的要求。成本管理人员在加强自学的基础上，医院要有意识有针对性的安排外出参加培训学习及各种交流学习，不断提高成本管理人员的工作能力，才能较好地适应现代医院物耗成本管理的要求。

六、结语

随着医院成本管理精细化的推进，医保总额付费下多种付费方式的实施，医院物耗成本控制已成为医院成本控制的核心及重点，公立医院必须通过多渠道，采用多种控制方式降低药品及耗材成本，提高单例次就诊费用的边际贡献，从内控提高效益，才能适应医改及医保的政策要求，才能进一步推进医院的可持续发展。