西酞普兰：抗抑郁“先锋”

指导专家：上海市松江区精神卫生中心精神科主任医师 常向东鞍山市中心医院副主任药师 曾卫华

整 理：朱玲萃

抑郁障碍指由各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，是一种高发病率、高复发率及高致残率的慢性精神疾病，伴有不同程度的认知和行为改变，部分患者存在自伤、自杀行为。

本病多数为急性或亚急性起病，平均发病年龄为20～30岁，几乎每个年龄段都有罹患抑郁障碍的可能，女性多于男性。单次抑郁发作的平均病程约为16周，发作后痊愈平均需要20周左右。若不治疗，病程一般会持续6个月或更久。

抑郁障碍的诊断要基于临床症状以及心理评估进行综合判断。以下为抑郁自评量表，个体可自我施测，进行自我的一个初步评估。

下面有20条陈述性文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据你最近一周的实际感觉，在相应的选项做出选择。目前主要的情绪和躯体症状的自评请根据自觉症状的程度选择。

A：没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）

B：小部分时间（过去一周内，有1～2天有过这类情况）

C：相当多时间（过去一周内，3～4天有过这类情况）

D：绝大部分或全部时间（过去一周内，有5～7天有过这类情况）

1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉。

2.我觉得一天之中早晨最好。

3.我一阵阵地哭出来或是想哭。

4.我晚上睡眠不好。

5.我的胃口跟以前一样。

6.我跟异性交往时像以前一样开心。

7.我发现自己体重下降。

8.我有便秘的烦恼。

9.我的心跳比平时快。

10.我无缘无故感到疲劳。

11.我的头脑像往常一样清楚。

12.我觉得经常做的事情并没有困难。

13.我感到不安，心情难以平静。

14.我对未来抱有希望。

15.我比以前更容易生气激动。

16.我觉得决定什么事很容易。

17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我。

18.我的生活过的很有意思。

19.假如我死了别人会过得更好。

20.平常感兴趣的事情我照样感兴趣。

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抗抑郁，药物是重要武器

抑郁障碍的治疗目标在于尽可能早期诊断，及时规范治疗，控制症状，提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，防止复燃及复发，促进社会功能的恢复。方法包括药物治疗、心理治疗和物理治疗等，倡导基于评估的全病程治疗。

目前，抗抑郁主要采用药物治疗，临床上可选择的抗抑郁药很多，较为常用的抗抑郁药物包括以下几类——

（1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：代表药物有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。整体疗效和可接受度良好，是一线抗抑郁药。

（2）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：代表药物有文拉法辛、度洛西汀等。这类药也是一线抗抑郁药，尤其对伴有明显焦虑或躯体症状的抑郁障碍患者，具有一定优势。

（3 ）去甲肾上腺素能和5-羟色胺能抗抑郁剂：代表药物是米氮平。属于一线抗抑郁药，对快感缺乏、精神运动性抑郁、睡眠障碍以及体重减轻均有一定疗效。

（4）去甲肾上腺素与多巴胺再摄取抑制剂：代表药物为安非他酮。对提升正性情感的效应更佳，属于一线抗抑郁药。该药可能导致体重下降，且可以改善抑郁障碍患者的性功能。

（5）褪黑素受体激动剂：代表药物为阿戈美拉汀。属于一线抗抑郁药，可调节睡眠觉醒周期，增进睡眠。不良反应较少，对性功能无不良影响，但使用前和使用期间需监测肝功能。

（6）多模式抗抑郁药：代表药物为伏硫西汀。可通过提高脑内与抑郁障碍相关的5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、组胺、谷氨酸能神经元的神经传递功能，从而产生抗抑郁疗效，对认知症状有一定改善作用。

（7）5-羟色胺受体拮抗/再摄取抑制剂：代表药物为曲唑酮。属于二线抗抑郁药。该药心血管系统毒性小，适合老年患者，具有镇静作用，低剂量可改善睡眠。

（8）去甲肾上腺素再摄取抑制剂：代表药物为瑞波西汀。该药有助于改善抑郁障碍患者的动力和精力。目前为二线抗抑郁药。

（9）选择性5-羟色胺再摄取激活剂：代表药物为噻奈普汀。该药是介于镇静性抗抑郁药和兴奋性抗抑郁药之间的一种，对躯体不适，特别是对于焦虑和心境紊乱有关的胃肠道不适症状有明显作用。属于二线抗抑郁药。

（10）三环及四环类抗抑郁药：代表药物有阿米替林、氯丙咪嗪、多塞平、丙咪嗪、马普替林和米安色林等。该类药均属于传统抗抑郁药，其疗效强，但因抗胆碱能副作用、心脏毒性及较高的转躁率，故可接受度较差，属于二线抗抑郁药。目前临床上已经很少使用。

（11）植物药与中药：如圣·约翰草提取物片、舒肝解郁胶囊和巴戟天寡糖胶囊等，主要治疗轻中度抑郁障碍。

安全性高，西酞普兰可为抗抑郁“先锋”

在1990年之后，人类开始使用选择性5-羟色胺再摄取抑制药物（SSRIs），包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰，它们被称为抗抑郁药物中的“五朵金花”，是临床最常用，也是指南推荐的一线用药。若患者对一种SSRIs无效或不能耐受，可换用另一种SSRIs治疗。

其中，西酞普兰在该类药物中选择性最高，对神经递质、受体和酶的影响小，因而具有更好的安全性和耐受性。相对于其他的选择性5-羟色胺抑制剂，西酞普兰的安全性较高，只要不对其过敏，就可以应用。口服迅速而完全地被吸收，首过效应小，生物利用度80%，3小时达血峰浓度，半衰期约35小时，1周左右起效，1～2周内达到稳态血药浓度，尤其适合躯体疾病伴发抑郁且有多种药物需要合用者。

开始用药时，每日20mg，可增至每日40mg，最大剂量为每日40mg。轻度或中度肝功能损伤的患者在最开始两周的治疗中使用每日10mg的初始剂量，最大剂量每日20mg。因副作用较小，西酞普兰也非常适合于老年抑郁障碍患者，65岁以上患者剂量减半，建议最大剂量为每日20mg。具体的用法用量由医生根据实际情况决定。

其常见的不良反应主要是胃肠症状，比如会出现食欲减退、恶心、口干、腹泻、便秘等，也有部分人出现头晕、头痛、乏力、失眠或是嗜睡等神经系统症状。不良反应通常发生在用药后的1～2周，多数人表现很轻微，持续治疗后，不良反应就会逐渐减轻或消失。

还有一种药叫做艾司西酞普兰，实际上可以写为S-西酞普兰，是“一半的西酞普兰”。与西酞普兰相比，其使用的剂量比西酞普兰少一半。每日1次。常用剂量为每日10mg，根据患者的个体反应，每日最大剂量可以增加至20 mg。老年患者、肝肾功能不全患者剂量减半，起始剂量为每日5mg，持续治疗两周后，可以将剂量增加至每日10mg。具体的用药应在专业医生的指导下进行。

糖尿病患者使用时注意调整降糖药剂量

虽然西酞普兰相对来说是安全性较高的抗抑郁药，但对于有自杀风险的儿童和青少年抑郁障碍患者，需要临床医生综合评估治疗药物的利与弊，做出是否用药的考量。此外，它在应用时还有以下值得注意的地方。

一些惊恐障碍患者在接受抗抑郁药物治疗初期，可能会加重焦虑症状，这种与药效相矛盾的反应通常会在治疗开始后的2周内逐渐减轻。在用药初期2周内，用较低的剂量可以减少焦虑效应。

西酞普兰应避免用于不稳定的癫痫发作患者，应该对已经得到控制的癫痫发作患者在治疗期间进行监测。如果在服药过程中发作癫痫，或是曾诊断为癫痫的患者的癫痫发作频率增加时，应停止使用本品。

西酞普兰慎用于有躁狂或轻躁狂发作史的患者，转为躁狂发作的患者应停止用药。

糖尿病患者使用西酞普兰治疗可能会影响对血糖的调节。因此，使用胰岛素以及口服降糖药的患者，需要调整降糖药物的剂量。

抑郁障碍本身可能出现自伤和自杀，并会一直持续，直至因治疗而出现显著改善。但在治疗的最初几周或其后数周内可能尚未改善，因此使用抗抑郁药物的患者在疾病改善前应进行密切监测。尤其是在本品治疗前有过自杀行为或有严重自杀倾向的患者，发生自杀行为的风险更大，在治疗期间应该谨慎监护。

使用西酞普兰可能会导致静坐不能，表现为患者会烦乱不安，需要经常移动，无法安静地坐着或站着。静坐不能大多数发生在治疗的初始几周。患者如果出现这些症状，不建议继续增加剂量。

老年人、肝硬化患者或合并使用已知可以引起低钠血症的药物时，有可能出现罕见的低钠血症，应予以注意，通常在停止药物治疗后症状缓解。

使用西酞普兰时有可能发生皮下出血，如淤斑和紫癜。如果合并使用口服抗凝剂的患者，或者合并使用已知对血小板功能有影响的药物（如非典型抗精神病药物和吩噻嗪类药物、大部分三环类抗抑郁药物、乙酰水杨酸和非甾体抗炎药物、噻氯匹定和双嘧达莫）和已知有出血倾向的患者，要谨慎使用西酞普兰。

西酞普兰与舒马曲坦或其他曲坦类药物、曲马多和色氨酸等5-羟色胺能类药物合用时应谨慎。本品与上述药物联用治疗时，可能会出现5-羟色胺综合征。合并用药时，如果出现激越、震颤、肌阵挛和高热等，提示可能发生了5-羟色胺综合征。应立即停药，并给予对症治疗。

在突然停药时，约有25%使用西酞普兰治疗的患者会出现停药症状。停药症状的风险可能取决于几个因素，包括治疗持续的时间和剂量、剂量减少的速率。常见的停药反应有头晕、感觉障碍（包括感觉异常和电抽搐感觉）、睡眠障碍（包括失眠和紧张的）、激越和焦虑、恶心和/或呕吐、震颤、意识模糊、出汗、头痛、腹泻、心悸、情绪不稳、易怒和视觉障碍。因此建议在停药时，要经过至少2周以上时间，进行逐渐减量、停药。

留意药物合用时的相互影响

除了注意与舒马曲坦或其他曲坦类药物、曲马多和色氨酸等5-羟色胺能类药物的合用，西酞普兰在与以下药物合用时也要多加注意：

1.不能与单胺氧化酶抑制剂合用，否则会使5-羟色胺蓄积中毒，引起5-羟色胺综合征，有致死风险。如果停药后需要使用单胺氧化酶抑制剂，需要至少间隔14天才可以。不过此类药物如今在临床上基本没有了。

2.与西咪替丁、阿普唑仑、丙咪嗪等肝药酶抑制剂合用时，可能会使西酞普兰的血药浓度升高。

3.与卡马西平、巴比妥类药物等肝药酶诱导剂合用时，可能会使西酞普兰代谢加快，药效降低。

4.与抗凝药同用时，可能会使出血风险增加。

5.与降糖药同用时，可能会影响降糖药的作用，需要监测血糖，并且根据血糖变化调整降糖药物的用量。

6.西酞普兰与含有圣约翰草（金丝桃素）的中草药合用可能会增加不良反应的发生率。