化瘀通络灸对非痴呆型血管性认知障碍患者认知功能转归的影响*

吴伟伟，朱敏婕，姜天鑫，李飞，指导老师：张庆萍

1 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

2 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

3 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

血管认知障碍（VCI）指因脑血管疾病的危险诱因直接导致或与之关系密切的认知障碍，包括从轻微的认知障碍到显性痴呆的范围[1]。在中国的老年人群中（平均年龄为65岁），VCI的患病率大约达到8.7%[2]。非痴呆型血管性认知障碍（Vascular Cognitive Impairment No Dementia，VCIND）被认为是VCI的早期阶段，认知功能损害程度较轻，主要表现以注意力和执行能力的损害[3]。虽然认知损害已经存在，但有研究[4]表明这种损害尚具可逆性，如若加以积极有效的治疗，VCIND的进展是完全可以得到控制的。本病在中医学中无与之一一对应的病名，根据其发病机制及临床表现可将其类属于“呆病”“痴呆”等神志病范畴，笔者在临床工作中运用化瘀通络灸疗法结合常规认知功能康复训练治疗VCIND，比较单纯采用常规认知功能康复训练治疗，获得了更为有效的结果，现做如下报道。

资料与方法

1 诊断标准

1.1 西医诊断标准 参照2016年国家卫计委制定的《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》[5]中VCIND的诊断标准：①自觉或由家属发现存在认知功能的轻度下降，并经由专业的神经心理学测验得到证实；②有支持脑血管病的影像学依据；③对日常独立生活自理能力影响不大，较为复杂的工具性的生活能力轻度受影响；④临床诊断不符合痴呆。

1.2 中医证型诊断标准 符合国家中医药科技出版社出版的《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）[6]中呆病（髓海不足证、肝肾亏虚证、脾肾两虚证、痰浊阻窍证、气滞血瘀证）的诊断标准。

2 纳入与排除标准

2.1 病例纳入标准 ①符合以上VCIND的诊断标准且年龄45～75 岁；②认知损害发生在脑血管病发生后的3个月～1年内；③MoCA评分<26分，Hachinski缺血评分>7分；④无精神类疾病（如重度抑郁症、焦虑症等）；⑤在完全自愿的情况下由本人或委托人签署知情同意书。

2.2 病例排除标准 ①认知障碍达痴呆水平或患有其他可对认知功能产生影响的疾病（如帕金森病、阿尔茨海默症、额颞叶痴呆或亨廷顿病等）；②有严重的失语症、失读症或精神障碍，无法配合完成治疗及各项评估工作；③患有严重的心、脑、肝、肾及造血系统等疾患；④1个月内接受过其他与认知相关医学治疗（如口服胆碱酯酶抑制剂等药物、针灸治疗、心理疏导等）；⑤辨证时中医证型属心肝火盛证者；⑥拒绝签订知情同意书。

3 一般资料

本研究中所有患者均招募自 2018 年 6 月—2020年 1 月就诊于安徽中医药大学第二附属医院康复科门诊及住院部，并经专科医师诊断确诊为VCIND者，最终共纳入研究 60 例。其中男 33 例，女 27 例；年龄55～75 岁；病程在 3个月～1年。使用计算机随机生成 60 个数字并打印放入密闭的信封，事先规定根据数字大小前30个为1组，后30个为另1组，患者随机抽取 1 个信封，交由助理医师查看并分组，分为灸法组和常规组各30例。炙法组男17例，女13例；年龄（68.37±6.41）岁；病程（6.27±3.56）个月；合并高血压14例，糖尿病12例。常规组男16例，女14例；年龄（67.65±6.58）岁；病程（6.53±2.84）个月；合并高血压18例，糖尿病9例。2组患者基线资料相比，结果无统计学意义，组间具有可比性。

4 治疗方法

2组患者均接受常规药物及认知功能康复训练治疗，药物治疗根据不同患者疾病个体化因素予以降糖、调压、调脂、抗血小板等预防性用药治疗。

4.1 常规组 常规药物+认知功能康复训练治疗。针对性依据不同患者认知功能测定结果进行康复训练[7]，包括：①注意力训练：找数字、凝视训练等；②视空间、执行力训练：寻找物品、将物品分类整理，或进行生活条目模拟，如让患者去商场挑选指定商品、自行结账等；③记忆力训练：看照片回忆往事、复述电话号码等；④计算力训练：依照患者的不同情况进行难易程度合适的数字运算；⑤益智小游戏训练：如搭积木、找不同、拼乐高等。以上训练治疗每天进行1次，每周5次，共8周。

4.2 灸法组 常规组治疗基础上加用化瘀通络灸疗法。根据穴位定位标准[8]选择百会、神庭、大椎三穴，其中百会穴、神庭穴采用清艾条实按灸，大椎穴采用悬灸法。治疗开始前，嘱患者取端坐位，施术者将事先准备好的棉布分别铺于百会穴、神庭穴，厚度为6～8层，选取长度、硬度合适的清艾条，手持艾条点燃远端，燃着后按压于百会穴、神庭穴上的棉布上，按压方向垂直向下，力度不宜过大，大约停留3～5s，以患者自觉按压部位有灼热感，且艾条未烧透棉布为度，此时将艾条提起，待患者穴位局部稍冷却后再次按压，如此重复施术约20min/穴。实按灸术毕，于大椎穴行悬灸法，同样持续施灸20min，以患者穴位周围皮肤潮红为宜。以上治疗1次/d，每周3次，共治疗8周。

5 观察指标

5.1 蒙特利尔认知评估量表（MoCA） 治疗前后使用MoCA量表分别对2组患者的不同认知领域（集中力、执行能力、记忆力、视空间、计算力、语言能力、定向力及抽象思维）进行评估，本量表满分30分，认知功能与得分成正比。

5.2 日常生活活动能力量表（ADL） 治疗前后使用ADL量表分别对2组患者包括穿衣、行走、洗澡、如厕等多方面日常生活自理能力进行评估，本量表满分100分，得分越高自理能力越强。

5.3 血清Hcy 分别抽取2组患者治疗前、后清晨空腹静脉血，检测血清Hcy值。

5.4 安全性评价 治疗过程中如患者出现烫伤、皮肤过敏等不良反应或对药物产生不耐受应及时处理并记录。

6 统计学方法

本研究收集的数据均采用SPSS（版本：22.0）软件进行处理，计量资料表示使用（）表示，满足正态性用t检验，不满足正态性用秩和检验；计数资料比较采用卡方（χ2）检验，以P<0.05代表差异有统计学意义。

疗效观察

1 疗效判定标准

参照疗效评定标准[9]，以2组患者治疗前、后的MoCA 量表得分计算疗效指数：[（治疗后评分－治疗前评分）÷治疗前评分]）×100% 。疗效指数提高>20%为显效；疗效指数提高范围在12%～20%为有效；疗效指数提高范围在-12%～12%为无效。

2 结果

2.1 2组患者MoCA评分及ADL评分比较 治疗前，2组患者MoCA、ADL评分比较，差异不具统计学意义（P>0.05）；与治疗前比，常规组MoCA评分提高（P<0.05），ADL评分改善不明显（P>0.05），灸法组上述两量表评分均显著得到提高（P<0.01）；与常规组比较，灸法组提升更明显（P<0.05，P<0.01）。见表1。

表1 2组MoCA、ADL评分比较（）

表1 2组MoCA、ADL评分比较（）

注：与治疗前比较，P1）<0.05，P2）<0.01；与常规组比较，P3）<0.05，P4）<0.01。

组别 例数 MoCA ADL灸法组 治疗前 30 17.28±3.03 48.97±8.39治疗后 23.14±3.182）4） 60.86±11.032）3）常规组 治疗前 30 18.07±3.50 51.83±9.60治疗后 20.63±3.341） 54.50±11.84

2.2 2组患者血清Hcy值比较 治疗前2组患者血清Hcy值比较，差异不具统计学意义（P>0.05）；治疗后2组患者Hcy值均降低（P<0.01），灸法组明显优于常规组（P<0.01），见表 2。

表2 2组Hcy比较（）

表2 2组Hcy比较（）

注：与治疗前比较，P1）<0.01；与常规组比较，P2）<0.01。

组别 例数 治疗前/umol·L-1 治疗后/umol·L-1灸法组 30 20.18±2.48 12.03±2.661）2）常规组 30 19.13±2.92 15.51±2.721）

2.3 2组患者疗效比较 2组患者治疗后的有效率比较，差异有统计学意义（χ2=5.079，P=0.024），表明灸法组临床疗效好于常规组。见表3。

表3 2组临床疗效比较

2.4 安全性评价 本次研究治疗过程中2组患者均未发生任何不良反应。

讨 论

血管性认知障碍（VCI）这一概念于1993年由Hachinski及Bowler[10]首次明确提出。非痴呆型血管性认知障碍（VCIND）是VCI的前期，已存在一定程度的认知损害，如不及时加以治疗，近半数的病例认知功能受损将逐步加重，最终发展成VD[11]，这对疾病后期康复治疗及病患日后的生活质量都将产生十分不利的影响。当前对本病的治疗着眼于对认知的改善及对脑血管病危险因素的调控（血压、血糖、血脂等），改善认知多以口服药为主，如以多奈哌齐、石杉碱甲为代表的胆碱酯酶抑制剂、以美金刚为主的N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂等[12]，上述药物对患者症状改善有一定的疗效，但其长远疗效欠佳，且有较大的副作用。此外尚有高频重复经颅磁刺激（rTMS）、短波、高压氧等非药物治疗方式，花费较大，对很多患者来说并非首选。

认知康复训练作为一种简便、安全的干预方式 ，近年来也广泛应用于临床，通过反复的由易到难的重复性训练来改善患者的认知能力，在痴呆的早期治疗中也发挥着不小的作用。然而单一的康复训练所取得的疗效通常较慢，在临床工作中往往需要结合其他治疗方法同时进行，本研究中加用的化瘀通络灸疗法也是笔者长期从事脑血管病治疗的常用方法。

祖国医学将本病类属于“呆病”“善忘”等脑病范围，病机总属于本虚标实，本虚于髓海空虚，脑失所养。肾主骨生髓，本病病位虽在脑，其病之根本在于肾，肾虚则无以生髓养脑。正如《医学心悟》言：“肾主智，肾虚则智不足。”痰、瘀等有形实邪闭阻于脑，蒙于清窍，此为标实，陈士铎在《石室秘录》中有言：“痰气最盛，呆气最深。”基于此，中医对本病的治疗多着重于滋肾益精填髓，活血通络化瘀，中药、针刺、艾灸疗法都是临床常用于本病的治疗方法。作为传统中医疗法之一的灸法，现今仍广泛运用于临床，有研究表明艾灸对血流速度可产生影响，加快血液循环，温和灸百会穴促进常人脑内动脉的血流速度[13]。本研究采用的化瘀通络灸疗法是由杨骏教授在大量动物学实验和临床经验中摸索总结出的以艾灸头部腧穴为主的治疗方法[14]。张风云等[15]制作皮质下血管性痴呆（SVD）模型大鼠，运用化瘀通络灸法对大鼠进行治疗并观察及其对皮质下炎性因子的影响，发现经治疗后的SVD大鼠皮质下TNF-α、IL-1β含量明显降低，表明化瘀通络灸可能是通过抑制其脑内炎性反应对SVD大鼠的大脑产生保护。姚婷婷等[16]比较化瘀通络灸和西药分别干预血管性痴呆（VD）患者，并监测血清中脑源性神经营养因子（BDNF）与血管内皮生长因子（VEGF）水平，结果发现化瘀通络灸可能通过增加血清VEGF、BDNF水平，对血管、神经元形成保护，加速新神经元再生，进而提高VD患者的认知与日常生活能力。化瘀通络灸法中百会、神庭、大椎三穴为主取，百会隶属督脉，位于人体最高正中之处——巅顶之上，是气血经脉聚集之处，古有“百会百病皆主”一说，百会也是督脉和膀胱经与交会穴，膀胱经于此“入络脑”。现代学者研究发现，百会的位置与大脑旁中央小叶投射于体表的部位相一致，对大脑皮层有一定的调节作用[17]，灸之可提高大脑皮层兴奋性，促进局部的血液循环；神庭，位居前发际线中央向上0.5寸，聚集了督脉中的升提之气，灸之可通调督脉、畅通气血；大椎位居第7颈椎棘突下正中凹陷处，乃手、足三阳经和督脉交汇处，可调节全身阳气。大椎穴如出现经气阻滞，则阳气不能上于脑，则脑髓失养而发病，悬灸大椎可升阳上达脑窍，温阳化瘀，通络醒神，从而增加脑部血供，扩张脑部血管，改善脑功能。通过艾条压灸或悬灸上述穴位，充分达到补肾精、填脑髓、化瘀血、调神气之效。

血清同型半胱氨酸（Hcy）是人体含硫氨基酸的重要代谢中间产物之一，在Hcy对认知功能的影响中，有学者发现[18-19]Hcy的神经毒性，与某些神经系统疾病（帕金森病、AD、精神分裂症等）的认知功能受损直接相关。此外，Hcy对动脉的影响也可能与认知受损相关，McCully[20]在1969年便提出Hcy与动脉粥样硬化之间的影响关系，然而直到近年才得到进一步研究。血浆一氧化氮（NO）和内皮素（ET）是一对血管活性物质，ET的主要作用是收缩血管，而NO则对血管主要是舒张作用，它们正常状态下保持动态平衡。有研究[21]报道高浓度的Hcy被氧化后，其分离出的氧离子使得NO的活性下降，NO与ET的动态平衡被打破，ET的收缩血管作用则会强于NO的舒张血管作用，从而促使脑血管过度收缩，局部血管减少，最终导致脑血管意外的发生及认知障碍的出现。艾灸是古代常用的治疗疾病的方法，它借助灸条燃烧所产生的温热效应及艾烟的药物作用，温通经络，温阳活血，行气散瘀，进而达到治疗效果。近现代研究[22-23]表明艾灸具有抗氧化作用，能够降低高Hcy引起的氧化应激效应，可对血管内皮产生保护。笔者在本次临床观察中发现灸法组血清Hcy水平在治疗后较常规组明显下降，这表明化瘀通络灸疗法可能是通过降低血清中的Hcy值，减轻其产生的细胞毒性及对脑血管的不良影响，提升VCIND患者的MOCA及ADL量表评分，从而缓解认知功能的受损，充分利用VCIND患者认知受损的可逆性，为临床治疗本病提供了更为方便、可行且有效的方法。