中医辨证选穴治疗用于抽动障碍的疗效及安全性分析

张颖颖，李亚平，郭宁，李征，王琛

天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300000

抽动障碍[1]（Tic Disorder，以下简称TD）是一种儿童期起病，以慢性多发性运动性抽动伴发声性抽动为特征的神经精神疾病，发病率为0.3%～1.0%[2]，近年来抽动障碍患儿的发病率有明显增高趋势。

现代医学对TD的治疗分为药物疗法和非药物疗法。药物治疗以盐酸硫必利、氟哌啶醇、阿立哌唑、可乐定贴片等为主，具有全身性、椎体外系、心血管系统和消化系统等不良反应，家长在用药过程中存在担忧；非药物疗法以心理疏导、家长培训为主，目前我国家长培训处在发展阶段，尚未建立系统的家长培训模式。中医的药物治疗包括中药或中成药，如加味逍遥丸、九味熄风颗粒等，然不同证型患儿用药存在局限性；非药物治疗包括针灸治疗、小儿推拿、拔罐法等，临床以针刺辨证选穴治疗效果显著，包括了毫针法、头针法、耳针法（含耳穴毫针法、耳穴电针法、耳穴埋针法&揿针法、耳穴压丸法、耳穴刺血法、耳穴穴位注射法）、电针法，因其无化学药物的毒副作用，受到家长认可。

参考总结中医儿科临床诊疗指南[3]与《中医儿科学》[4]的证治分类，将TD分为肝亢风动证、外风引动证、痰火扰神证、气郁化火证、脾虚痰聚证、阴虚风动证六型，为辨证选穴治疗提供证型归纳依据，遵循辨证选穴原则，据TD病因病机而辨证选取穴位，在辨证选穴指导下行经脉配穴、部位配穴。经计算机检索数据库，收集近15年中医辨证选穴临床治TD相关国内外文献，纳入符合条件文献，并进行数据提取与Meta分析，为中医辨证配穴临床治疗TD的临床疗效对比西药治疗是否具有优势和安全性情况提供依据。

资料与方法

1 资料来源与文献检索策略

设置时间2006年1月1日—2020年10月1日，以关键词、主题词：“抽动障碍/抽动症”“辨证选穴”“针法/针刺”，使用计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中国期刊全文数据库（VIP）、万方全文数据库（WanFang data）；MeSH 词：“Tic Disorders/Tourette syndrome”“Adjunct Points”“Acupuncture Manipulation/Acupuncture”等自由词检索PubMed、Embase外文数据库。

2 纳入与排除标准

2.1 纳入标准 ①纳入研究类型：随机对照试验临床研究，文中明确提出对照方式“随机”，包括“随机数字表法、按就诊时间随机抽签法、软件随机号法”。②研究对象类型：年龄3～18岁[4]，无性别限制，病程1年以上的慢性TD/TS患儿，诊断标准参考美国精神疾病诊断与统计手册（DSM-Ⅳ或DSM-Ⅴ）、《国际疾病分类》（ICD-10）或《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-3）。③干预措施：研究组为中医辨证选穴、配穴治疗，包括，毫针法、头针法、耳针法（含耳穴毫针法、耳穴电针法、耳穴埋针法&揿针法、耳穴压丸法、耳穴刺血法），不限制某一证候及选穴、配穴方式；对照组为西药盐酸硫必利、氟哌啶醇，不限制给药剂量，治疗周期4周及以上。④结局评价指标：包括有效性指标及安全性指标，有效性指标含有效率、YGTSS（Yale Global Tic Severity Scale）、减分率、临床疗效、其他疗效指标；安全性指标含不良反应发生率、复发率（复发情况）。

2.2 排除标准 ①非临床研究（包括但不限于）：综述、医案报道、经验总结、病因病机探究、动物实验研究等文献；②同一研究不同作者重复发表文献；③资料来源对象非临床确诊TD患儿，患者年龄不在3～18岁年龄段；④设计方法不符合随机对照原则、未涉立对照组；⑤对照组非西药治疗，数据不全或明显错误者。

3 文献筛选与数据提取

由2名研究者独立阅读筛选文献后进行数据提取，如有分歧，由第3人协助讨论。文献筛选：将检索的目标文献导入NoteExpress文献管理器中，进行数据库自动查重，删除重复文献并阅读题目、摘要，剔除中英文重复文献，剔除题目明显不相关者。资料提取内容包括：第一作者、发表年份、标题、病例纳入时间、地区、研究组与对照组样本量、研究组与对照组干预措施、结局指标等。

4 纳入研究的风险偏倚评估

风险评估方法采用Review Manager5.3软件的Cochrane风险偏倚评估工具（RoB）进行质量评价。

5 统计学方法

采用Review Manager5.3进行Meta分析，文献的异质性检验采用Q统计量（P值）及I2检验进行判断，若I2>50%或P<0.05，则文献存在异质性，选择随机效应模型合并效应量，反之则采用固定效应模型。采用漏斗图分析试验数据是否具有发表偏倚，根据漏斗图是否对称，判断异质性大小。

6 敏感性分析

敏感性分析为对纳入Meta分析的中医针法治疗组和西药对照组研究重新纳入，逐一单项去除，再次进行Meta分析，查看效应量变化。若总有效性Meta分析的各项研究分别逐一去除后，重新合并后OR效应值变化不明显，效应值P<0.05，则提示有效率Meta分析结果稳定。

结 果

1 文献检索与筛选

共检索到国内外相关文献783篇，经过层层筛选，根据排除标准剔除，最终纳入20篇文献，共例1596例TD患儿，筛选流程及结果见图1。

图1 纳入研究筛选流程及结果

2 纳入文献的基本特征

纳入20个研究的基本特征，内容包括第一作者及发表年份、病例采集时间、地域、纳入病例年龄、随机法、样研究组及对照组本量、干预措施、结局指标，见表1。

表1 纳入文献的基本特征

3 Meta分析内容

3.1 风险偏倚评估结果 对纳入的20个研究采用Cochrane风险偏倚评估工具（RoB）进行质量评价，内容包括选择偏倚（含A随机序列产生，B分配隐藏）、实施偏倚（含C盲法）、D测量偏倚、E随访偏倚、F报告偏倚、G其他偏倚。A：其中9篇采用随机数字表法，1篇软件随机号法，2篇按就诊时间随机抽签，其余8篇未提及具体随机方式；B：20个研究均未提及分配隐藏；C：20个研究由于中医辨证选穴治疗的特殊性，难以实施双盲，2个研究为研究人员方面单盲，其余未提及盲法；D：20个研究结果均不太可能受盲法影响；E：20个研究均无数据缺失情况；F选择报告偏倚信息不足，无法判断；G：其他偏倚信息不足，无法判断，见图2、图 3。

图2 风险偏倚评估总体结果

图3 风险偏倚评估各研究结果

3.2 有效率分析结果 纳入的20个研究共计1596例TD患儿，均含有效率报道，经Meta分析各研究间具有较高异质性（χ2＝ 45.09，I2=58%，P=0.0007），采 用 随 机 效 应 模 型（OR=3.12，95%CI：[1.95，4.98]，Z=4.76，P<0.00001），森林图显示合并效应量在无效线右侧，互不相交，提示中医辨证配穴疗法研究组患者有效率明显高于西药对照组，差异具有统计学意义，见图4。

图4 纳入研究有效率分析结果

3.3 针刺治疗亚组结果 对纳入的12个单纯运用毫针法辨证选穴治疗有效率研究，共计943例TD患儿进行亚组分析，各研究间具有较高异质性（χ2＝ 25.11，I2=56%，P=0.009），采用随机效应模型（OR=3.81，95%CI：[2.17，6.68]，Z=4.67，P<0.00001），森林图显示合并效应量在无效线右侧，互不相交，提示毫针法辨证选穴治疗有效率明显高于西药对照组，差异具有统计学意义，与辨证选穴治疗有效率Meta分析结果基本一致。见图5。

图5 针刺治疗亚组有效率分析结果

3.4 耳穴治疗亚组结果 对纳入的5个耳穴（耳穴埋针法&揿针法、耳穴压丸法）辨证选穴治疗有效率研究进行亚组分析，各研究间具有中度异质性（χ2＝7.21，I2=44%，P=0.13），采用固定效应模型（OR=1.74，95%CI：[0.95，3.19]，Z=1.79，P=0.07），森林图显示合并效应量在无效线右侧并与无效线相交，不能说明耳穴治疗辨证选穴有效率高于西药对照组，差异不具有统计学意义，与辨证选穴治疗有效率Meta分析结果不一致，可能因为耳穴治疗亚组纳入研究样本量较小、耳穴治疗效果不明显等因素导致，见图6。因纳入研究较少，发表偏倚漏斗图参考价值较小，未添加。

图6 耳穴治疗亚组有效率分析结果

3.5 安全性分析结果 所纳入的20个研究中，9个研究报道了不良反应，从发生不良反应报告较少方面对比说明研究组与对照组治疗方法的安全性何种更高。9个含不良反应发生率报告的研究共计745例TD患儿，经Meta分析各研究间具有轻度异质性（χ2＝8.26，I2=3%，P=0.41），采用固定效应模型（OR=0.06，95%CI：[0.03，0.13]，Z=7.80，P<0.00001），森林图显示合并效应量在无效线左侧，互不相交，提示中医辨证配穴疗法研究组患者不良反应明显低于西药对照组，差异具有统计学意义，故认为中医辨证选穴疗法研究组的安全性优于西药对照组，见图7。

图7 不良反应发生率分析结果

3.6 有效率发表偏倚分析 20个研究均报道了有效率，由有效率绘制的倒漏斗图形分布呈现倒漏斗状，多分布于中上部，左右大致对称；其中17个研究分布落在可信区间内，3个研究分布落在可信区间外，可能由各研究间存在异质性引起，提示研究间可能存在异质性，也可能由于所采纳的文献数据发表偏倚和研究质量偏低所致，见图8。

图8 纳入研究有效率分析结果漏斗

3.7 针刺治疗亚组发表偏倚分析 由12个单纯运用毫针法辨证选穴治疗有效率研究绘制的漏斗图形分布不呈现倒漏斗状，研究多分布于中下段，分布较均匀，左右基本对称；其中10个研究分布落在可信区间内，2个研究分布落在可信区间外，可能由各研究间存在异质性引起，见图9。

图9 针刺治疗亚组有效率分析结果漏斗

3.8 不良反应发生率发表偏倚 由9个含不良反应发生率研究绘制的漏斗图形分布不呈现倒漏斗状，研究多分布于下部且左右不对称；其中9个研究全部分布落在可信区间内，但由于其样本量均较小，8个研究分布在下部，仅1个研究分布于上部，小样本准确性较差，故距离真值分布较远，这可能由于所采纳的文献数据发表偏倚和研究质量偏低、样本量较小所致，见图10。

图10 不良反应发生率分析结果漏斗

3.9 敏感性分析 对纳入20个研究的有效率Meta分析的中医辨证选穴治疗研究组和对照组研究逐一单项去除，重新进行Meta分析，查看效应量变化。总有效性Meta分析的各项研究分别逐一删除后，重新合并后的OR效应值变化不大，其中纳入的序号13[18]研究去除后变化最明显，提示可能存在异质性，但效应值P<0.05，故认为纳入研究的有效率Meta分析结果稳定。

对纳入10个研究的不良反应Meta分析各研究中医辨证选穴治疗研究组和对照组研究逐一单项去除，重新合并后的OR效应值变化均不明显，且效应值P<0.00001，提示纳入研究的不良反应Meta分析结果稳定性较好。

讨 论

研究局限性，多个局限性均会影响最终的Meta分析结果，可使评价结果存在偏倚：①纳入的研究均未提及分配隐藏，且关于选择报告偏倚和其他偏倚无充足信息判断。②纳入研究的随机方式有些未具体提及，仅提及“随机分类”4字，可能存在随机分配偏倚。③由于辨证选穴治疗的特殊性，难以对参与研究的患者及家属实行双盲。④西药对照组采用的口服西药非完全一致，可能是各研究间存在异质性的来源之一。⑤纳入的研究普遍样本量较小，缺乏大样本、多中心的RCT。

综合上述研究局限性及纳入的20个随机对照研究Meta分析结果显示，中医辨证选穴治疗TD的有效率和安全性均较西药相比具有优势，差异均具有统计学意义，表明在临床治疗TD的过程中，中医辨证选穴治疗可作为选择推广或与西药联合使以增强疗效，结果的可靠性仍需纳入更多高质量研究作为支持证据。