经腹联合经阴道彩超评估异位妊娠的价值

桑颖，严克嫦

南方医科大学附属小榄医院超声科 (广东中山 528415)

异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是指受精卵在子宫腔以外部位着床发育，一旦流产或孕囊破裂，可导致腹腔大量积血，若未能及时诊断、救治，将危及患者生命，因此，对EP的早期评估非常必要。经腹彩超(transabdominal sonography，TAS)和经阴道彩超(transvaginal ultrasound，TVS)是目前临床评估妇科疾病较为常用的检查方式，其中TAS扫描范围大，可清晰显示附件肿物及盆腔积液等，但患者需保持膀胱充盈，且结果易受肠胀气的影响；TVS检查时探头更贴近宫腔，可更为清晰地显示病灶情况，但操作相对复杂[1-2]。有研究指出，TAS联合TVS检查可提高EP评估的准确度[3]。基于此，本研究分析TAS联合TVS评估EP的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1—11月我院收治的102例高度疑似EP患者为研究对象，年龄23～31岁，平均(26.01±1.97)岁；停经时间21～42 d，平均(30.69±2.11)d；孕次1～3次，平均(1.27±0.21)次。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：均出现不同程度的阴道出血、腹痛、停经等症状；年龄≥20周岁，停经时间均≤6周；入院后均接受TAS、TVS检查；意识清晰，可配合检查；均于我院择期行手术治疗。排除标准：有腹部手术史的患者；存在阴道畸形的患者；近1个月内子宫、阴道、宫颈置入器具的患者；合并严重妇科炎症、传染性疾病的患者；合并恶性肿瘤的患者。

1.2 方法

患者入院后均接受TAS、TVS检查，且所有操作均由同一名高年资、高职称的超声检查医师完成，仪器为彩色多普勒超声诊断仪(百科医疗有限公司BK Medical ApS，1202型，注册证编号：国械注进20153061933)，具体方法如下。(1)TAS检查：设置探头频率为3.5～5.0 MHz，检查前嘱患者适当饮水，保持膀胱适度充盈，检查时患者取仰卧位，于腹部涂抹少量耦合剂，探头适当加压后对下腹部进行全面扫查(横切面、纵切面、常规扇面检查)，观察子宫、盆腔、双附件情况。(2)TVS检查：设置探头频率为5～9 MHz，检查前患者需排空膀胱，检查时患者取截石位，于探头前端涂少许耦合剂，并套上安全套再次涂抹适量耦合剂，然后将探头置入患者阴道直至探头紧贴宫颈及穹隆处，行多方位(纵切、横切、斜切)扫查，观察子宫、卵巢情况及宫腔内有无孕囊、包块等。(3)图像评估：TAS、TVS检查所获取的图像由2名经验丰富的超声科医师共同评估，如有异议，参照《妇产科学(第9版)》[4]共同讨论得出最终结果。待TAS、TVS检查完成后，患者均择期接受腹腔镜手术治疗。

1.3 观察指标

记录102例高度疑似EP患者的手术结果；以术后病理结果为金标准，分析TAS、TVS单独及联合检查评估EP的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，并分析诊断的一致性(TAS联合TVS检查时其中任一检查方法评估为EP则判断为EP)。EP主要超声表现：宫腔内未探及孕囊，输卵管内可发现妊娠结构，部分患者可见原始心管搏动；输卵管或附件区内发现均质或不均质的实性结构；输卵管内未见妊娠孕囊征象，但子宫直肠陷凹有出血或血凝块，而宫内无孕囊。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计数资料以率表示，采用χ2检验；经Kappa检验评估术后病理结果与TAS、TVS单独及联合评估EP的一致性，Kappa>0.75表明一致性极好，0.40～0.75表明一致性较为理想，<0.40表明一致性差。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理结果

102例高度疑似EP患者，经手术明确，93例为EP，占91.18%(93/102)。

2.2 TAS、TVS单独及联合检查评估EP的价值

以术后病理结果为金标准，TAS联合TVS评估EP的准确度、灵敏度均高于TAS、TVS单独评估，差异有统计学意义(P<0.05)；TAS评估EP与术后病理结果的一致性较差(Kappa=0.360)，TVS评估EP与术后病理结果的一致性较为理想(Kappa=0.432)，TAS联合TVS评估EP与术后病理结果的一致性较为理想(Kappa=0.679)，见表1～4。

表1 TAS评估EP与术后病理结果比较(例)

表2 TVS评估EP与术后病理结果比较(例)

表3 TAS联合TVS评估EP与术后病理结果比较(例)

表4 TAS、TVS单独及联合检查评估EP的效能比较(%)

3 讨论

早期EP患者的孕囊局限于着床部位，尚未发生破裂，患者除停经、阴道少量流血外，尚无其他明显症状及体征，因而易出现误诊、漏诊。超声检查具有无创、简便、分辨力较高等特点，可观察宫腔内病灶的形态特征，对评估早期EP具有一定的价值[5]；但超声诊断方法较多，寻求一种更有效的方法提高对EP评估的准确度值得临床探讨。

TAS、TVS检查是超声检查妇科疾病较为常见的方法。其中，TAS检查的探头频率较低，具有适用范围广的特点，对女性身体限制较少，扫查视野广泛，可清晰显示贴近前腹壁的病变，同时可探查到阴道探头视野外的包块，但是子宫前方易受肠胀气和内容物遮挡，检查时需充盈膀胱推开肠道，将充盈的膀胱作为透声窗才能清楚地显示子宫、附件，不适用于憋尿困难或需紧急手术的患者[6]；此外，若腹部脂肪堆积，发射和接收的超声波将受到干扰，影响图像质量，造成漏诊、误诊。TVS检查是将探头置入患者阴道内对盆腔进行扫查，因探头晶片紧贴宫颈外口，与病灶的距离较近，且探头频率较高，发射和接收超声波信号较好，干扰较小，因而图像较TAS更为清晰[7]，且行TVS检查时无需充盈膀胱，不受腹部瘢痕、体型、肠气等的影响；但因检查视野较小，对于病变范围较大的病灶易出现误诊或漏诊，且不适用于阴道炎、性病等患者。总之，两种检查方法各有利弊，但李娟等的研究发现[8]，TAS联合TVS检查可提高诊断EP的准确度。本研究结果显示，以术后病理结果为金标准，TAS联合TVS评估EP的准确度、灵敏度均高于TAS、TVS单独评估，表明TAS联合TVS评估EP具有较高的价值。经分析，其原因可能为，两种方式联合检查的优势互补，不仅可观察子宫及病灶位置过高、子宫体积较大等情况，还可提高图像质量，显示微小病灶，因此，联合检查可提高诊断效能。此外，本研究中TAS联合TVS评估EP与术后病理结果的一致性较为理想，再次说明TAS联合TVS评估EP的价值较高，但仍存在漏诊、误诊情况。经分析，其原因可能为，部分EP患者因病程较短，缺乏典型的超声图像特征，且部分患者仅可见附件包块，易与黄体破裂、盆腔炎性肿块等混淆。总之，临床采用TAS联合TVS评估EP时，仍需结合其他检查方法(如血流参数、血清检查等)，以进一步提高评估的准确度。

综上所述，TAS联合TVS评估EP的效能较高，具有较高的评估价值。