精神分裂症病人服药自我管理类型及行为轨迹经历

刘若纯

精神分裂症是致使残疾与影响到寿命的主要疾病之一，也是引发精神残疾的主因。在2008年，世界卫生组织精神卫生差距的行动规划(mhGAP)当中，将精神病列为该行动的重中之重，同时建议把抗精神病药物当作主要的治疗方式。研究发现当前此类病人的整体服药依从性不高，这与一些不良结局相关，包括复发频次多、再住院次数多、疗程长、自杀倾向严重等[2-3]。药物自我管理是指病人在维持一段时间内安全用药的同时，通过承担一系列事情成功地管理自己的治疗计划，注重病人自备药及服药[4-5]。通过研究发现，此类病人服药自我管理能够对其治疗的行为进行改变，使预后较佳。目前，已经制定了相应的干预措施，以使此类病人的服药依从性显著提高[6-7]。但是，有相关研究表明，病人在服药自我管理干预之后，其服药依从性并未得到有效的改善，而且在管理行为方面还存在许多的问题[8]。所以，熟知病人的服药自我管理类型和行为的轨迹经历是非常重要的。本研究从病人的角度出发，探讨此类病人的服药自我管理的类型和行为的轨迹经历，旨在为精神卫生工作者对病人的服药管理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2019年1月—2019年12月随访的50例精神分裂症的病人。纳入标准：①与ICD-10精神分裂症的诊断标准相符[1]；②年龄在18岁及以上；③BPRS评分低于30分，部分或者完全能够改善自知力的障碍；④知情同意且自愿地参与到本次研究当中；⑤不存在严重的躯体疾病、智力障碍等。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 运用邹海欧在2012年编制的精神分裂症病人自我管理量表[9]。病人自己完成量表的填写，该量表共有6个因子，即服药依从性、家庭社会功能、药物管理、症状管理、自我效能、利用资源与支持，得分越高表明具有越强的自我管理能力。原始量表的Cronbach′s α系数是0.96，除去药物管理(系数为0.61)以外，其余全部因子的系数都在0.90以上，各个条目与量表的水平内容的效度指数都是1。

1.2.2 资料分析方法 应用SPSS 26.0统计软件进行分析，将自我管理的6个因子当作聚类的变量。应用系统聚类法对聚类数进行初步确定，之后具体分析K-均值聚类。对自我管理状况比较相似的病人实施分类。为了将分值范围差异对于分析结果带来的影响降低，需要对6个因子的得分情况进行标准化处理，并将标准化之后的分数进行聚类分析。采用单因素方差分析，对比分析不同自我管理类型病人的自我管理量表得分。

2 结果

2.1 精神分裂症病人服药自我管理类型 运用系统聚类法将聚类的个数初步确认为3～5个，经由K-均值聚类法，试图将数据分为3、4、5类，并比较分析各分析结果，最后确定出最优的聚类数是3。Ⅰ型(自信自主型)22例，占44.0%；Ⅱ类(被动顺从型)共20例，占40.0%；Ⅲ类(不参与型)共8例，占16.0%。3类病人的各因子平均得分的单因素方差结果，见表1。

表1 不同类型精神分裂症病人服药自我管理类型各因子得分比较 单位：分

2.2 精神分裂症病人服药自我管理行为轨迹经历

2.2.1 服从 第1次服用抗精神病药物的病人通常是由门诊医生、住院医务人员及其家属协助。服从是服用抗精神病药物的病人最初行为。由于对精神病和抗精神病药物的认知不同，服从行为呈现出被动的状态。被动服从的病人大多数不承认自己的疾病诊断，强烈抗拒服药，在被动服从的情况下通常会发生间断服药。

2.2.2 感知 病人在经历了服从阶段后，会感知到药物治疗对自身及周围环境的变化，体现了阶段性治疗效果。①症状感知：症状发生的变化主要是病人在服药的过程当中所产生的主要感受，包括疾病的症状与药物的不良反应。②环境感知：服药促进病人重塑社会角色。在适应新的社会角色时，不断地感知到药物治疗与原有生活条件的冲突，如从业有限、人际关系差、适应新的社会角色等。③情感体验：病人在服药过程中，一般会产生不适感，由于药物的不良反应、社会上的歧视等而形成的自卑及其他方面的消极情绪。

2.2.3 决策 根据感知情况，结合自我判断、家庭成员和医生的建议，病人做出适当的决策，为药物调整提供参考。病人的自我判断与服药依从性存在一定的相关性。大部分病人较听从专业人士的建议，确保正确服药。

2.2.4 调整 病人服药的自我管理行为轨迹属于动态的一个过程，病人结合决策情况做出调整。①服药调整：是处理在用药的过程当中发生的各类问题的最佳方式，如用药频次、剂量调整等。②自我调整：对于药物治疗带来的冲突，病人需要从自身的角度出发，同时采取积极地措施进行解决，如熟练服药、饮食控制、家庭协助及增加锻炼等等。

2.2.5 警觉 警觉是服药过程中的一个转折点。由于错误的感知、决策和调整行为，病人变得警觉，意识到按照医嘱服药对预后、社会功能甚至生活质量至关重要。一些病人在服药过程中受到专业教育和其他病人服药情况的影响而出现警觉，形成了对服药管理的正确认识。

2.2.6 超越 警觉出现后病人坚持按照医嘱服药，减少了服药的被动情况，内化于日常生活，从日常基本需要的角度进行服药管理。病人还会通过日常的沟通交流、移动互联网等途径，对服药的经验进行分享，同时帮助其他的病人将服药知识及行为上的误区减少。

3 讨论

3.1 精神分裂症病人服药自我管理类型

3.1.2 Ⅰ类 病人的自我效能感相对较高，在服药的依从性、症状的管理、药物管理等诸多方面，自我管理能力相对较强。这些病人可发现和利用医疗资源，积极参与疾病管理，掌握了一定的自我管理技能[10]。本研究中此类病人占44.0%。原因可能是此类病人门诊随访率高。对医务人员而言，此类病人更容易成为良好的疾病管理合作的伙伴，基于外部力量的支持，确保自我管理能力，能够使医疗成本降低。

3.1.2 Ⅱ类 Ⅱ类型病人的自我效能要低于Ⅰ类病人，其尽管是在家属的监督之下被动地进行服药，但病人症状管理能力、家庭社会功能、资源利用和支持能力较弱，复发率高。病人及其照料者的疾病管理行为大多侧重于服药依从性和药物管理，而在症状管理、资源利用和支持等方面较为薄弱，缺乏积极性。如果医务人员能够针对这类病人及其照料者进行疾病相关知识宣教，便能够显著提高他们在自我管理方面的能力。

3.1.3 Ⅲ类 此类病人有着最低的自我效能感，在自我管理的行为表现方面比较差，而且病人及其照料者几乎不会参与到疾病管理当中[11]。本研究中该类型病人仅占16.0%。其一，可能因为病人的病程较长，在长时间与疾病对抗的过程中病人及其照顾的人员积累了一定的自我管理方面的经验：其二，可能因为本次研究样本量有限，造成研究数据偏倚。医务人员需要强化对于此类病人疾病上的管理，予以他们更大的自我管理支持，以提升其自我效能。

3.2 精神分裂症病人服药自我管理行为轨迹分析 研究结果表明，抗精神病药物病人的自我管理行为轨迹有服从—感知—决策—调整—警觉—超越6个阶段，这些阶段并非是单向的一个线性过程，而是一个反复变化的过程，并不是所有的病人都经历过每一阶段。①由于缺乏自我认知，大多数处于服药早期的病人在家属和医务人员的帮助下被动服药。一些有着较好自知力的病人也需在医生的帮助下服药，表现出被动服从的状态。②服药后病人感知药物引起疾病症状和社会功能的变化，感知周围环境的变化。在此阶段医务人员能够对病人开展与疾病有关的知识教育，告知病人不良情绪的缓解方法，有助于病人形成正确的认知。③决策是病人服药管理起决定作用的阶段。结合感知结果，如病人自我判断，很容易判断错误，自行调整药物引发疾病反复。同时，家属的建议不够专业，通常看到症状缓解则判断为康复，病人因提前停药而复发。所以，需要建立持续监测的一个系统。④调整是病人在进行服药自我管理的关键阶段。此阶段，正确的服药认知尚未形成，病人服药的主要动力是治疗病症，病人在调整服药时往往会侧重于停药。部分病人不会盲目追求减少药物剂量，而是会根据实际情况积极地适应服药行为。⑤警觉性是指病人由于自身的病症、健康教育等因素调整后变得警觉的阶段。病人开始重新审视服药的好处与坏处，形成正确的服药认知。一些没有表现出警觉性的病人在调整药物后恢复到感知阶段。⑥超越阶段病人会在遵医嘱服药的行为当中得到益处，从而更加坚定地坚持遵医嘱服药的信念，而且正确的服药信念会对病人的感知进行反馈，从而在之后的决策与调整的阶段，使病人的服药行为趋于正向循环。