小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常的危险因素分析及预测模型构建

罗方伶，宋青青，王野峰，杨美玉，黄 娟

室间隔缺损(VSD)属于先天性心脏畸形，约占先天性心血管疾病的25%～30%，有数据显示，我国活新生儿中室间隔缺损发生率约为0.3%[1-2]。室间隔缺损长期存在可造成患儿血流动力学异常，导致心脏负荷加重，极易诱发肺动脉高压、心律失常等，危及患儿生命安全[3]。临床针对小儿室间隔缺损多采取介入封堵术，其总体成功率超过了95%，死亡率约为0.05%，但患儿术后仍存在并发症风险，发生率为2%～15%，其中心律失常占30%～50%，且以房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞最严重[4]。小儿室间隔缺损介入术后早期心律失常发生的影响因素复杂，现有研究对此缺乏关注，且未能构建起相应的风险预测模型，难以保证临床预防护理的精准性。本研究选择我院2019年1月—2020年12月收治的小儿室间隔缺损患儿220例为研究对象，通过单因素、多因素Logistic回归分析筛选小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常的危险因素，据此构建风险预测模型。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2019年1月—2020年12月收治的小儿室间隔缺损患儿为研究对象。纳入标准：符合小儿室间隔缺损诊断标准，且经影像学检查确诊；年龄<18岁，确定行介入封堵术，且术程顺利；无恶性肿瘤或脏器功能异常；家属知晓研究详情，且已签署知情同意书；研究经医院伦理委员会批准通过。排除标准：半年内曾行心脏手术治疗；合并有其他心血管畸形；感染性心内膜炎；合并出血性疾病。本研究将2019年1月—2019年12月收治的小儿室间隔缺损介入术患儿140例设为建模组，2020年1月—2020年12月收治的小儿室间隔缺损介入术患儿80例设为验证组。

1.2 方法 研究采用回顾分析法收集患儿基础信息，即护理人员通过医院病例管理系统搜索患儿资料，按自制一般资料量表登记患儿信息，包括性别、年龄、VSD解剖类型、术前肺动脉平均压、VSD直径、VSD上缘到主瓣距离、合并膜部瘤、封堵器类型、封堵器直径、手术时间、术后残余分流、术前心律失常等。

室间隔缺损介入封堵术：研究选用国产封堵器，包括对称型、非对称型(偏心型、小腰大边型)，手术麻醉完成后，对患儿左右心导管、左心室实施检查，而后建立动静脉轨道，并沿轨道经股静脉送入输送长鞘，将合适封堵器、载好封堵器分别送至输送长鞘尾部、左心室，打开左心室盘，将封堵器拉至室间隔缺损处，使其与左心室面贴合，卡在缺口处，释放右心室盘；完成上述操作，经X线等检查判断封堵器置入位置、残余分流情况，确保正常后撤出输送鞘与导管，采取止血操作；转至病房实施24 h心电监护，术后1～3 d复查TTE、ECG，并采取相应康复治疗或护理措施[5-6]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件，定性资料比较采取χ2检验，采用多因素Logistic回归分析筛选小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常的危险因素，并根据多因素Logistic回归分析结果构建预测模型，采用ROC曲线分析。检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常危险因素的单因素分析 单因素分析显示，小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常的危险因素有年龄、手术时间、室间隔缺损直径、VSD上缘到主瓣距离、合并膜部瘤、封堵器直径、术前心律失常(P<0.05),见表1。

表1 小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常危险因素的单因素分析 单位：例

2.2 小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常危险因素的多因素Logistic回归分析 研究确定因变量为术后并发早期心律失常，自变量为单因素分析确定的小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常的危险因素，据此实施多因素Logistic回归分析，结果显示，小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常的独立危险因素有手术时间≥60 min、VSD直径≥5 mm、VSD上缘到主瓣距离<3 mm、合并膜部瘤、封堵器直径>6 mm、术前心律失常(P<0.05),见表2。

表2 小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常危险因素的多因素Logistic回归分析

2.3 小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常风险预测模型的构建 预测模型公式为：P=1/[1+exp(-Z)]，Z=α+β×S[7]，其中α为常数项，S为变量危险分数，β即对应多因素Logistic回归分析中的β值，代入小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常危险因素的多因素Logistic回归分析结果，即得到Z=-2.961+0.734X1≥60min+0.806X2+0.913X3+0.846X4+1.032X5+1.217X6；根据模型对术后并发早期心律失常病人、未并发早期心律失常病人进行评价，并确定其95%CI，得到并发心律失常病人评分为(10.13±2.47)分，95%CI为[7.862，10.436]，未并发心律失常病人评分为(5.27±1.72)分，95%CI为[4.712，6.954]，据此确定风险界限为7分，<7分为无或低危组，≥7分为中高危组。

2.4 小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常风险预测模型的验证

2.4.1 模型ROC曲线分析 研究确定模型预测评分为结果变量，确定是否并发早期心律失常为状态变量，据此实施ROC曲线分析，结果显示ROC曲线下面积为0.757，95%CI为[0.703，0.811]，且截断值≥7分时，约登指数达到最大值(0.801)，对应敏感性系数、特异性系数分别为0.853和0.948。

2.4.2 模型预测效果检验 研究采用小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常风险预测模型评价验证组病人，得到风险评分≥7分病人18例，风险评分<7分病人62例，实际并发病人16例，实际未并发病人64例，计算得到预测准确率为97.50%。

3 讨论

3.1 小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常危险因素分析 研究采用单因素分析、多因素Logistic回归分析得到，小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常的独立危险因素有手术时间≥60 min、VSD直径≥5 mm、VSD上缘到主瓣距离<3 mm、合并膜部瘤、封堵器直径>6 mm、术前心律失常(P<0.05)。①手术时间≥60 min。研究显示，手术时间≥60 min属于小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常的危险因素；小儿室间隔缺损介入术治疗中需多次建立动静脉轨道、更换封堵器，导致手术操作时间长，且易对室间隔缺损周围组织造成损伤，导致术后早期心律失常风险增大[8]。②VSD直径≥5 mm。研究显示，VSD直径≥5 mm属于小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常的危险因素；VSD直径越大，则其距心脏传导束越近，介入术中心脏传导束易受到相关刺激，加之封堵器压迫作用，易引起相关损伤；此外，VSD直径越大，则血流动力学变化越大，更易出现心肌损伤，缺损边缘纤维化风险大，对心脏传导系统有一定影响，进而诱发早期心律失常[9-10]。③VSD上缘到主瓣距离<3 mm。研究显示，VSD上缘到主瓣距离<3 mm属于小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常的危险因素；VSD上缘到主瓣距离<3 mm，则临床介入治疗多选择偏心型封堵器，此类封堵器着力点靠下，可对缺损下缘的心脏传导造成伤害，如炎性水肿、压迫，导致传导阻滞，如未能及时采取相应干预措施，则易诱发早期心律失常[11-12]；有研究数据显示，室间隔缺损偏心型封堵器介入术病人术后早期心律失常发生风险为对称型封堵器病人的7.662倍[13-14]。④合并膜部瘤。经心脏血流的持续性冲击，易造成三尖瓣隔瓣与VSD周围组织出现粘连或纤维化，且持续性高压作用，可导致三尖瓣隔瓣出现瘤样改变，进而诱发膜部瘤，促进VSD直径缩小甚至闭合，且易引起相关并发症，以心律失常最常见[15-16]。⑤封堵器直径>6 mm。研究显示，封堵器直径>6 mm属于小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常的危险因素；左束支、右束支等心脏传导系统与室间隔膜部位置关系密切，当封堵器直径偏大情况下，封堵器边缘距离心脏传导束较近，对VSD边沿的张力作用越大，心肌结构会受到相应压力作用，导致周围组织出现水肿，术后早期心律失常风险显著增大；有研究显示，临床VSD介入术中所选封堵器直径应大于VSD直径1～3 mm，确保封堵器有效封堵室间隔缺损前提下直径尽可能小[17-18]。⑥术前心律失常。有研究显示，室间隔缺损术后并发早期心律失常患儿中术前心律失常患儿占比超过了70%，而术前心律失常与血流动力学异常引导心脏传导阻滞有关，经VSD介入术如机体血流动力学异常未得到纠正，加之手术刺激，传导束压迫增大，极易引发心律失常[19-21]。

3.2 小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常风险预测模型分析 研究以多因素Logistic回归分析为基础，将所得差异性变量作为风险因素，对应OR作为变量风险分数，据此构建的风险预测模型总分为0～16分，共涉评价项目6个，通过对患儿临床资料的整理可得到各评价项信息，便于护理人员开展风险评估，提示构建的小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常风险预测模型可操作性强。研究对小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常风险预测模型ROC曲线进行分析，得到ROC曲线下面积为0.757，95%CI为[0.703，0.811]，且截断值≥7分时，约登指数达到最大值(0.801)，对应敏感性系数、特异性系数分别为0.853、0.948，而通常认为ROC曲线下面积大于0.70，则模型有中等以上区分能力。通过对预测模型的实践应用得到，小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常风险预测模型预测准率为97.50%，提示模型预测效果良好。

综上所述，研究构建的小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常风险预测模型所涉变量具有代表性，且模型灵敏度、特异性均较强，预测准确率高，能实现对小儿室间隔缺损介入术后并发早期心律失常风险的有效预测，为临床预防护理提供参考。