妊娠中期完全性胎盘前置孕妇不同引产方式临床结局

王明辉

河南省开封市妇产医院(475000)

妊娠13～28周时发现胎盘发生移动，附着于子宫下端，且完全覆盖于整个宫颈内口称为妊娠中期完全性胎盘前置，易诱发孕妇发生大出血[1]。既往对于妊娠中期完全性胎盘前置的孕妇引产方式常采用剖宫产取胎术，但对母体创伤较大，且面临着再次妊娠时有疤痕妊娠、胎盘植入、早产等风险问题[2]。因此，对此类孕妇选择合适的引产方式并做好应急预案，对降低孕妇创伤和改善引产结局有重要临床意义[3]。子宫动脉栓塞术(UAE)逐渐应用于产科高风险孕妇，能减少子宫切除发生，但费用昂贵[4]。由于目前临床对于妊娠中期完全性胎盘前置引产方式尚无定论，本研究对妊娠中期完全性胎盘前置孕妇的临床资料进行回顾性分析，探讨不同引产方式的临床结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月-2019年12月本院妇科收治的妊娠中期完全性胎盘前置孕妇200例临床资料，根据引产方式不同将其分为药物引产组(82例)、UAE+药物引产组(71例)及剖宫取胎组(47例)。所有孕妇引产前各项指标检查正常，产前均告知各种引产方式所存在的风险并签署知情同意书。本研究通过院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经B超、核磁共振等影像学检查确诊为完全性胎盘前置；②孕周13～28周，有社会因素或医学指征引产选择终止妊娠。排除标准：①存在其他阴道分娩禁忌证；②子宫破裂高风险；③死胎、多胎妊娠；④经影像学检查高度怀疑穿透性胎盘或植入性胎盘；⑤对本研究药物过敏。

1.3 方法

所有孕妇均备血并做好应急预案。①UAE+药物引产组：采用预防性UAE+药物(米非司酮+依沙吖啶)引产，羊膜腔穿刺术前1d口服米非司酮片(上海医药有限公司华联制药厂)200mg，行羊膜腔穿刺术推注依沙吖啶(江苏帝赛诺制药有限公司)100mg；1d内实施预防性UAE，局部麻醉后应用Seldinger技术股动脉穿刺，并将穿刺鞘管导入血管内，在数字减影血管造影下采用5F Yashiro导管分别超选择插入双侧子宫动脉内，往双侧子宫动脉缓慢注入1500～1800μm明胶海绵颗粒，直到子宫动脉主干血流停滞和胎盘血管湖染色完全消失为止。②药物引产组：采用药物(米非司酮+依沙吖啶+米索前列醇)引产，羊膜腔穿刺术前1d口服米非司酮片，羊膜腔穿刺术推注依沙吖啶完后1d根据宫缩情况口服米索前列醇(华润紫竹药业有限公司)，首次400g，3h后加服200g，直至宫缩规律；引产过程中出血量>300ml行急诊UAE。③剖宫取胎组：采用剖宫取胎术。

1.4 观察指标

①对比3组一般资料。②引产时间，药物引产组、UAE+药物引产组引产时间从口服米非司酮至胎儿及胎盘排出，剖宫取胎组的引产时间从手术开始至结束。③引产时出血量，药物引产组、UAE+药物引产组出血量从口服米非司酮至胎儿及胎盘排出时，剖宫取胎组出血量从手术开始至结束时，均采用面积法、容积法、称重法统计出血量。④观察孕妇引产前后的血红蛋白(Hb)含量，记录孕妇输注红细胞量、输血情况、发热发生率及胎盘残留率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

3组孕妇年龄、产次、剖宫产次数、孕次比较无差异(P>0.05)，孕周为剖宫取胎组最高，UAE+药物引产组次之，药物引产组最低(P<0.05)。见表1。

2.2 分娩情况

药物引产组82例中，47例(57.3%)直接阴道分娩，30例(36.6%)在引产过程中因出血量较多行急诊UAE后阴道分娩，阴道分娩成功率为93.9%(77/82)，另外5例(6.1%)因出血量达750ml行急诊剖宫取胎术。UAE+药物引产组71例(100%)均行阴道分娩。剖宫取胎组47例中，35例(74.5%)因产前出血量达900ml行急诊剖宫取胎术，另10例因严重感染、产前出血达500ml行剖宫取胎术，剖宫取胎术中12例(25.5%)发生胎盘粘连。

表1 各组一般临床资料比较

2.3 引产情况

手术输血比例、发热发生率、输注红细胞量、引产前后Hb变化等3组无差异(P>0.05)；UAE+药物引产组胎盘残留率及引产时间高于另外两组，引产出血量低于另外两组(均P<0.05)。急诊与预防性应用UAE孕妇的输血比例、发热发生率、胎盘残留率、引产时间、引产出血量、输注红细胞量、引产前后Hb变化水平等均无差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组引产情况比较

3 讨论

大量学者认为妊娠中期完全性胎盘前置的发生可能与孕妇高龄、多次分娩、人工流产以及其他宫腔手术有关；另外，胎盘面积过大、膜状胎盘等因素均能导致其发生[5-6]。妊娠中期完全性胎盘前置易发生产后大出血，严重者可导致失血性休克、弥散性血管内凝血、子宫切除等，严重影响孕妇身心健康[7]。因此，对妊娠中期完全性胎盘前置的孕妇应选择创伤较小的引产方式。目前，临床常采用经阴道引产和剖宫取胎术。剖宫取胎术手术时间短且能直视下止血，但对母体创伤较大，且再次妊娠需间隔2年，增加再次妊娠发生瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂、早产的风险[8-9]。经阴道引产方式主要有两种，有一种是米非司酮+依沙吖啶+米索前列醇引产，一种是用预防性UAE下依沙吖啶羊膜腔内注射术与口服米非司酮联合引产[10]。相关研究表明，对妊娠中期完全性胎盘前置孕妇预防性UAE下依沙吖啶羊膜腔内注射术与口服米非司酮联合引产成功率和安全性较高[11-12]。因此，本研究分析了妊娠中期完全性胎盘前置孕妇的临床资料，比较不同引产方式的临床结局。

本研究结果显示，UAE+药物引产组阴道分娩成功率达100%，这与贺芳[13]等研究结果一致。说明预防性UAE下依沙吖啶羊膜腔内注射术与口服米非司酮联合引产成功率高，同时该方式引产出血量最少。相关文献显示，UAE通过引产前选择性阻断子宫血液灌注量和子宫血流，可有效预防孕中期胎盘前置状态引产过程中大量出血，并能促进引产进程[14-15]。本研究UAE+药物引产组引产时间较长，且胎盘残留率高于药物引产组和剖宫取胎组，可能是因为UAE术后阻断了部分子宫血流，导致依沙吖啶引起蜕膜剥离作用减弱，胎盘胎膜变形、坏死。上述结果看出，UAE用于妊娠中期完全性胎盘前置可有效提高阴道分娩成功率，对母体子宫损伤较小，且能降低引产出血的风险。本研究中，药物引产组有30例因引产过程中出血量较多而实施急诊UAE，与预防性的UAE+药物引产比较，两组输血比例、发热发生率、胎盘残留率、引产时间、引产出血量、输注红细胞量、引产前后Hb变化水平等均未见差异。由于药物引产组存在急诊UAE和急诊剖宫取胎术的风险，故建议对妊娠中期完全性胎盘前置孕妇引产时需备血，做好各种应急预案措施。

综上所述，妊娠中期完全性胎盘前置应用预防性UAE联合药物引产可提高阴道分娩率，减少引产出血量和急诊剖宫产发生风险。