阴道镜下宫颈LEEP术联合术中冰冻病理用于CINIII诊治的临床研究

吴珍珍 周 丹 王玥元 白 岩 刘 青*

1.甘肃省妇幼保健院(兰州，730050)；2.北京医院

一直以来,阴道镜指引下的多点活检(CDB)与子宫颈锥切术后病理结果存在差异[1-3]。研究显示,阴道镜检查的敏感性仅为66.2%(95%CI 59.4～72.3),特异性为95.0%(95%CI 83.5～98.6),阳性预测值为98.5%(95%CI 94.8～99.6),阴性预测值仅为35.5%(95%CI 27.1～44.9)，患者的病变程度可能被低估[4]。有5%的子宫颈浸润癌病例遗漏[4-5]。因此，对于病理确诊为宫颈上皮内瘤变Ⅲ级(CINⅢ)的患者，目前无论其年龄以及有无生育要求，均建议行诊断性锥切术[6]，再根据锥切病理、切缘情况和患者个体情况决定下一步的治疗方案。宫颈锥切包括宫颈冷刀锥切(CKC)和宫颈环形电切除术(LEEP),后者具有操作简单、快速止血等特点[7]，国外学者将其应用于CINⅢ的治疗[8]。国内学者认为LEEP术的电灼作用使标本破碎,无方向标志,不易进行定位,无法评价切缘状况[9]，故并未被广泛应用。本研究将阴道镜监测下宫颈LEEP术与术中冰冻病理联合应用于CINⅢ患者，探讨其在CINⅢ诊治方案制定中的价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集2016年1-12月在本院妇科因宫颈CINⅢ接受阴道镜下宫颈LEEP术，同时行术中冰冻病理者共234例，年龄24～76岁。患者术前均经活检诊断为CINⅢ。CIN分级和诊断按《中华妇产科学》第2版标准[10]，CINⅢ级包括重度不典型增生和原位癌。

1.2 阴道镜下宫颈LEEP术方法

术前宫颈注射阿替卡因肾上腺素68mg以减少出血，5%卢戈碘液涂宫颈，阴道镜观察病变部位及范围，在不着色边缘3～5mm处锥形切除标记的宫颈组织，根据转化区类型确定锥高，一般15～30mm。采用电环刀一次性完整锥形切除宫颈，避免分块切除。锥切宫颈标本12点位置用缝线作标记，立即送冰冻病理检查，创面电凝止血。

1.3 病理切片

宫颈锥切标本于12点处切开，沿顺时针方向取矢状面8～12片，依序排列，滴加冰冻包埋剂，置冷冻切片机内-24℃冷冻，常规行HE染色，镜检。石蜡病理切片：所有术后标本用4%中性甲醛溶液固定，经全自动脱水机处理后进行浸蜡包埋，每个组织块分别制片，HE染色制片。对病理资料进行分析记录，记录内容与术中冰冻病理相同。

1.4 手术方法

根据患者年龄、术中冰冻病理级别、切缘情况，结合患者自身意愿，制定进一步治疗方案，如临床观察、宫颈冷刀锥切术、广泛性宫颈切除术、全子宫切除术、次广泛/广泛性子宫切除术。锥切病理为浸润性癌者按宫颈癌规范化治疗，保留生育功能指征为宫颈鳞癌/腺癌Ib1期且病灶直径≤2cm。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计学处理，采用χ2检验。P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

234例年龄(45.1±9.1)岁(24～76岁)，其中绝经占23.1%(54/234)。术前宫颈活检病理均为CINⅢ，4例可疑合并腺上皮病变，44例不排除宫颈鳞形细胞癌。根据病理结果，仅临床观察而未进一步手术37例，宫颈冷刀锥切术28例，广泛性宫颈切除术4例，全子宫切除术125例，次广泛/广泛性子宫切除术40例。

2.2 切缘

术中冰冻切缘阳性者80例，石蜡病理证实均为切缘阳性；切缘阴性者154例，4例石蜡病理证实切缘有病灶。3例冰冻病理报告灼伤严重，但石蜡病理级别无上升，切缘阴性。敏感度95.2%(80/84)，阳性预测值100.0%(80/80)，阴性预测值97.4%(150/154)，准确率98.3%(230/234)。

2.3 病理级别

术中冰冻病理结果，57例鳞癌，1例疣状癌，1例可疑鳞癌，3例CINⅢ伴原位腺癌，其它均为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宫颈炎。比较术前活检病理、术中冰冻病理与术后石蜡病理类型、级别。术后与术中一致者202例，符合率86.3%(202/234)，术后较术中升级但未超过术前病理16例，占6.8%(16/234)。术后与术前、术中完全一致的154例，占65.8%(154/234)。病理降级63例，占26.9%(63/234)。

术后石蜡病理较术前、术中病理级别上升或分期上升、病理类型不符共16例，占6.8%(16/234)，其中绝经7例。16例中病理级别上升4例，LEEP标本冰冻病理为CINⅢ、子宫全切标本冰冻病理为宫颈鳞癌，其中2例LEEP标本石蜡病理为鳞癌，另2例子宫全切标本见鳞癌，分期均为Ia1期。病理类型不符1例，冰冻病理类型为鳞癌，石蜡病理为腺鳞癌。2例石蜡病理见脉管内癌栓。病理分期上升9例，其中2例术中即补充行宫旁广泛性切除和盆腔淋巴结清扫术；2例二次手术，二次手术率0.8%(2/234)；另5例术中冰冻病理均为鳞癌、Ia1期，术中均行次广泛/广泛子宫切除术，术后病理分期上升。见表1。

表1 术后病理级别上升的病例特征

3 讨论

目前，对于宫颈多点活检病理诊断为CINⅢ的患者，传统主要采用二步治疗法，即先行宫颈锥切术或LEEP术，标本送常规病理检查，若病理回报切缘病灶残留、病变程度升级，则再次手术切除残余病灶，或切除子宫，或按宫颈浸润癌处理。然而，对于宫颈锥切术后手术时机的选择迄今尚无一致意见。有文献报道，时间间隔不同对宫颈锥切术后再次子宫切除术无明显影响[11-13]。但Williams等[14]的研究认为时间间隔选择锥切术后48h内或者术后4周以上较好。目前国内大多采用选择锥切术后48h内或者术后4周以上再次手术。然而，宫颈锥切标本如果做石蜡病理，受医院条件限制，无法48h内出结果；超过48h，病变周围组织发生炎症、水肿导致手术难度及并发症增加，只能选择在锥切后4周再次手术。但4周后再次手术，有疾病进展可能，同时增加了患者的二次手术身体创伤及等待过程中的心理负担，增加了经济花费及住院时间。本研究探索阴道镜下的LEEP术后标本做冰冻病理，2～4h得到病理结果，当天进行二次手术，最大限度的减少患者的损伤，研究结果证明具有可行性。

3.1 阴道镜下宫颈LEEP术

既往有学者认为LEEP术标本炭化影响结果判断。但文献报道冷刀锥切和电刀锥切，在锥体大小、手术后病理及手术后并发症方面没有差异，无论那种手术方式均可以达到治疗及全面诊断的目的[15-16]。本资料中虽有3例冰冻病理报告灼伤严重，但石蜡病理级别无上升、切缘阴性，并未影响病理结果判定。

阴道镜在3%～5%的醋酸染色下可发现肉眼不能观察到的的细微病变，观察宫颈上皮构型以及基质血管的细微变化，虽然准确性受阴道镜设备、检查者技术水平及主观因素、取材方法的影响，宫颈Ⅱ/Ⅲ型转化区亦可造成取材不易、取材组织表浅出现漏诊情况，但对于大多数病例，阴道镜定位下LEEP术仍可完整切除病灶部位，并标记病变区域，有的放矢，提高病理取材的准确性。

3.2 术中冰冻病理的可行性

术中冰冻病理的开展要有系统完善的冰冻切片制作条件、技术工作人员，并与病理医生的工作经验、诊断水平密切相关。要提高术中病理的准确性，需要注意以下几点:①送检冰冻标本足够，要求切缘范围在碘不着色区以外3～5mm；②结合阴道镜及宫颈活检部位，准确定位病变部位，对可疑癌变部位多次取材,重点观察；③严格执行冰冻切片制作技术规范，确保质量；④由经验丰富的病理医生诊断，中级医生初步诊断，高级医生复核诊断，疑难病例需讨论后确定诊断。

Rouzier 等[17]报道，通过对宫颈CIN锥切术中冰冻切片与术后病理比较，发现术中冰冻的颈管内切缘阳性预测值、阴性预测值、敏感性及特异性分别为91%、100%、100%和98%。充分说明了冰冻病理在诊断方面准确可行。

本资料中，术后与术前、术中病理诊断完全一致占65.8%。冰冻病理与石蜡病理一致符合率86.3%，石蜡病理较冰冻病理升级但未超过术前病理者占6.8%。也就是说，对于93.2%的CINⅢ患者，依靠冰冻病理制定治疗方案是准确的。并且切缘判断的准确率98.3%，敏感度95.2%，阳性预测值100.0%，阴性预测值97.4%。说明术中冰冻诊断对高级别CIN有很高的诊断准确率。

本资料中，术后石蜡病理较术前、术中病理级别上升或分期上升、病理类型不符占6.8%。可归纳为以下几种情形：①6例LEEP标本未见癌，子宫切除标本见癌灶，说明宫颈病变的多灶性特征，但即使等待石蜡病理亦不能避免此种可能。②7例冰冻病理诊断为鳞癌Ia1期，术后石蜡病理分期上升，说明术中冰冻病理对诊断镜下早期癌有局限性。因此，对于这部分人群可等待石蜡病理回报后决定手术范围。③1例病理类型特殊，腺鳞癌，已行广泛性子宫切除及双侧附件切除术，手术范围足够。④2例有复发高危因素，淋巴脉管阳性。说明术中冰冻诊断时间有限，不能借助免疫组化、特染、电镜等技术对于较难判断的病理组织进行鉴别诊断，因此仍然有其局限性。⑤绝经后女性，宫颈鳞-柱交界区上移，影响宫颈活检定位，且宫颈萎缩后、LEEP术范围不足，漏诊可能性大。

综上，将阴道镜下宫颈LEEP术与术中冰冻病理联合应用于CINⅢ患者诊疗，可以快速、准确地评估病情，且有助于快速制定进一步治疗方案，避免了患者的二次手术，但对于医院病理科的诊断提出了更高的要求，需要病理科医师的配合。但对于冰冻病理诊断宫颈癌Ia期、或者绝经后女性，建议等待石蜡病理明确分期后实施手术。