改良B-lynch缝合术联合米非司酮治疗中央型前置胎盘合并胎盘植入行剖宫产术效果及对患者凝血指标影响

吴金兰 爱 琳 余玲玲

安徽省芜湖市中医医院(241000)

前置胎盘是指孕妇在孕28周后，胎盘组织仍位于子宫下段异常位置，胎盘组织下缘触及或覆被宫颈内口[1-2]。发病机制尚不明确，可能与产妇高龄、多产次、先天子宫畸形、前置胎盘病史及子宫瘢痕等危险因素相关[3-4]。前置胎盘的发生在国内为0.24%～1.57%，国外为0.52%[5-6]。前置胎盘伴有胎盘植入的产妇产后出血发生率增加，其中中央型前置胎盘的危险性更高，常出现术中大出血需紧急行子宫切除以保全患者生命[7-8]。有研究表明，前置胎盘产妇有较高的早产风险，且早产儿的Apgar评分较低，同时新生儿重症监护(NICU)率、新生儿死亡率均高于正常产妇[9-10]。因此，针对中央型前置胎盘合并胎盘植入的产妇应严格规范治疗，以保障产妇生命安全。本研究通过回顾性分析比较改良B-lynch缝合术联合米非司酮对中央型前置胎盘合并胎盘植入的疗效。

1 资料方法

1.1 一般资料

回顾性收集2015年6月-2020年12月本院妇产科收治的中央型前置胎盘合并胎盘植入的患者临床资料。纳入标准：①临床病历资料完整；②孕周≥28周，年龄18～45岁；③前置胎盘参考相关诊断标准[11]，经彩超或MRI检查后考虑为中央型前置胎盘，且经术中探查后证实为中央型前置胎盘；④胎盘植入参考相关诊断标准[12]；⑤胎儿存活且发育正常。所有患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①孕周<28周；②非单胎妊娠；③临床病历资料不完整；④患有其他影响凝血功能疾病；⑤合并严重的心、肝、肾等重要脏器疾病；⑥因胎盘早剥或其他宫颈及引导疾病而引起出血症状。本研究经本院伦理委员会审批。按照所采用的治疗方案分为常规治疗组和联合治疗组。

1.2 治疗方法

两组患者均采取腰麻-硬膜外联合麻醉的方式，进行子宫下段剖宫产手术。①常规治疗组，在将胎儿和胎盘于子宫中取出后，将20IU缩宫素加入至5% GS 500ml内，子宫宫体注射给药。使用常规“8”字缝合法缝合出血位置，同时按摩子宫加强子宫收缩。术后常规预防感染措施。②联合治疗组，在将胎儿和胎盘于子宫取出后，药物剂量用法同常规治疗组。采用改良B-lynch缝合法缝合。先将胎盘组织剥离后用“8”字形缝合法从出血点缝合，随后将子宫从腹部切口处取出，双手压迫子宫止血。缝合步骤如图1所示，缝合操作由右侧开始，选用1号可吸收线，下推膀胱，第一进针位置取子宫切口下2cm、子宫右侧边缘2cm处，由外向内进针，穿过宫腔后，在切口对侧2cm处穿出，经左侧子宫底后转至后壁处切口对侧水平位置进针，穿过宫腔后自后壁与第一进针点同一水平处出针，沿子宫后壁浆膜到达子宫底部，以“8”字路径行至切口左侧上方2cm处进针，从切口下方2cm处穿出。对子宫下段切口缝合，缝合线打结后，缠绕两侧子宫动脉穿过子宫阔韧带无血管区域，在子宫后侧打结[13]。在缝合过程中，始终对子宫体施加压力，观察是否发生活动性出血情况。止血后，观察患者出血状况、尿量及生命体征，同时观察子宫色泽，20～30min无异常，常规缝合子宫切口。术后常规预防感染。

图1 改良B-lynch缝合术缝合步骤示意图

1.3 观察指标

1.3.1一般资料两组年龄、孕周、孕次、胎盘面积、胎盘植入类型等一般资料。

1.3.2临床有效率在术后1h，比较两组临床治疗效果。疗效判定标准[15]：显效，治疗后，患者相关症状和临床体征全部消失，产后出血症状得到控制；有效，治疗后，患者临床体征和相关症状有所好转，产后出血量减少；无效，治疗后，患者临床症状和相关体征无明显好转。总有效=有效+显效。

1.3.3出血量及血红蛋白水平两组术中及产后出血量、血红蛋白水平。

1.3.4凝血因子水平手术前及术后第2天晨取患者空腹静脉血，应用全自动血液分析仪(希森美康，XP-100)分析血小板、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)以及纤维蛋白原(FIB)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

常规治疗组26例，联合治疗组34例。两组一般临床资料无差异(P>0.05)。见表1。

2.2 临床疗效

治疗后，常规治疗组显效17例，有效5例，无效4例；联合治疗组显效27例，有效5例，无效2例，联合治疗组临床有效率(94.1%)高于常规治疗组(84.6%)(P<0.05)。

2.3 术中、产后出血量及血红蛋白(Hb)水平

治疗后，联合治疗组术中、产后2h和24h出血量，以及产后24h Hb水平均优于常规治疗组(P<0.05)。见表2。

2.4 治疗前后凝血因子水平

治疗后，两组联合治疗组凝血因子指标血小板、APTT、PT低于常规治疗组，FIB高于常规治疗组(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组术中及产后出血量、Hb水平比较

表3 两组治疗前后凝血因子水平比较

3 讨论

产后出血是引起产妇死亡的主要原因之一，占诱发孕产妇死亡原因首位[14]。主要发病机制为子宫收缩无力[15]。随着医学技术的发展，促进子宫收缩药物和B-lynch缝合方法的应用，大幅度减少了由单纯性子宫收缩无力所致的子宫切除[16]。产后出血也可由胎盘位置异常引发，而胎盘前置也是引起胎盘植入的高危因素之一。研究表明，胎盘植入的高危因素包括剖宫手术史、孕妇高龄、多次流产史及辅助妊娠史等[17]。研究表明，随着孕周增加，发生产前出血的概率也会越高[18-20]。胎盘前置合并胎盘植入会使产妇发生大出血概率极大提高。研究表明，胎盘前置伴胎盘植入所导致的产妇产后出血多出血急而量大、难以控制，易引起产妇休克甚至导致死亡[21]。

改良B-lyuch缝合术采用背带式缝合法将子宫束缚，通过挤压子宫壁间血管发挥止血功效，可有效地保留患者生育能力。在原有B-lyuch缝合术基础上降低进针点，同时增大子宫前壁相邻进针点间距离，加大了子宫的前屈程度，使挤压止血效果更加明显[22]。

米非司酮可与内源性孕酮在子宫内膜受体上竞争结合，抑制滋养细胞增殖能力进而凋亡[23]。同时可通过降低子宫内胎盘血流量，促进子宫收缩使胎盘及时被排出。

在本研究结果表明，米非司酮联合改良B-Lynch缝合术可明显提高临床疗效，患者在术中、术后2h和24h的出血量均低于常规治疗组，而产后24h血红蛋白含量高于常规治疗组。凝血因子水平方面，联合治疗组患者优于常规治疗组。提示米非司酮联合改良B-Lynch缝合术可有效减少中央型前置胎盘合并胎盘植入行剖宫产患者的出血量，促进凝血功能恢复。