基于移动医疗软件的延续性护理在中青年冠心病患者PCI术后的应用*

张文卿，宋佩杉，郝弘宇，李 方，邓 涛

(1.皖北卫生职业学院护理系，安徽 宿州 234000；2.皖北煤电集团总医院心内科)

冠心病是中老年人群中常见慢性病[1]，但随着饮食结构的西化、生活节奏加快以及工作压力增加，越来越多的中青年人迈入冠心病的行列。预计到2030年时，我国因冠心病致死的人群中将有一半会是中青年人[2]。由于该病易反复、病程长且需要长期服药，对患者家庭和工作都造成了极大影响。中青年人群正处事业拼搏及巅峰阶段，在社会和家庭中承担着重要责任，因此，冠心病的年轻化将对家庭和社会带来巨大损失。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是指经心导管技术解除冠状动脉管腔狭窄，从而改善心肌血流灌注的治疗技术[3]。该技术给冠心病治疗带来了革命性改变，但冠心病的高危因素并没有消失，导致术后2年的复发率仍可高达30.0 %以上[4]。因此，PCI术后患者必须坚持规律服药，同时养成健康生活习惯，以降低心血管事件发生率[5]。但是，中青年人由于家庭及工作等原因，对自身疾病所花的时间远远不够，严重影响PCI的预后。近年来，延续性护理的提出，将护理过程从院内延伸到了社区和家庭，使得患者在出院以后亦能享受到护理保障，对PCI后续治疗的规范管理发挥了积极作用，已成为近年护理领域探讨的热点[6]。然而，传统延续性护理主要以电话结合登门随访为主要方式，对于正处工作及生活拼搏阶段的中青年冠心病患者来说，很难像老年人那样随时通过电话或者居家配合医护人员的调查；而且，传统随访方式耗时耗力，对护士综合素质要求高，对于三四线城市的医院来说较难持续开展。随着智能手机普及，移动医疗APP逐渐融入医疗卫生领域，其方便、快捷的特点为医疗行业的各个方面都带来了便利。同心管家APP就是专为PCI术后患者开发的国内首款移动APP，已被很多医院用于患者PCI术后的康复管理，但尚未见专门针对中青年患者的研究。我科自2018年1月开始，将移动医疗软件(同心管家)应用到中青年冠心病患者PCI术后的延续性护理，受到了患者的欢迎，取得一定效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选择2018年1月至2019年6月在我科行PCI术后的患者88例作为研究对象，按照就诊先后，将前44例设为对照组，后44例作为观察组。经统计学比较，两组患者性别、年龄、住院天数、高血压、糖尿病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性，见表1。纳入标准：(1)首次接受PCI手术并成功实施；(2)年龄30～60岁之间；(3)熟练使用智能手机及常用APP；(4)无肝、肺、肾等其他重要器官功能障碍，无心脏瓣膜疾病，无急慢性感染，无精神病史及意识障碍等；(5)患者均为本地区常住居民，方便来院就诊；(6)无沟通障碍；(7)患者及家属在知悉本次研究计划后能自愿参加并签署知情同意书。排除标准：(1)患有严重心脏瓣膜病、心肌病、肺心病者；(2)意识不清、认知障碍者；(3)罹患恶性肿瘤者；(4)严重心、肝、肾功能障碍者；(5)非本地常住居民；(6)中途退出及出院后失访者。

表1 两组患者基线资料对比

1.2研究方法 对照组采取常规心内科护理。在PCI术前给予常规术前指导，术后给予β受体阻滞剂、抗血小板制剂、ACEI、他汀类常规药物治疗；在护理过程中随时给予心理护理，健康教育等。出院时每位患者发放冠心病健康管理手册，并口头予以用药及生活习惯指导。出院1个月后电话随访，了解患者饮食、锻炼、用药并给予康复指导。观察组在对照组基础上，联合采取基于移动医疗APP(同心管家)的延续性护理。详见图1。具体措施：(1)研究开始前，组建延续性护理团队，成员共8人，包括副主任医师1名，主管护师2名(包括科室护士长)，护师1名，护士4名。团队成员均在我科执业3年以上并且均经过统一培训，培训内容包括认识冠心病，认识APP，认识延续性护理以及认识课题，最终使所有参与人员都能胜任自己的职责。(2)核实患者入院信息并完善每位患者基本资料，建立患者延续性护理档案，标注电话随访日期。(3)团队中4名护士专职负责指导患者安装并熟练使用同心管家。该APP包括术后天天知、康复百科、康复管理、家庭共享、心脏康复讲座、在线问诊及用药提醒等版块。术后天天知可以为患者个体化推送包括膳食、用药、运动及情绪等信息的每日康复方案，并具有语音播报功能，方便不同文化层次患者学习。康复百科内容丰富，涵盖冠心病常识、冠心病治疗、支架手术介绍及药物处方、情绪管理处方、运动处方、营养处方、戒烟限酒处方、心脏病急救自救等多方面知识，帮助患者学习诊疗全过程中最关心的问题，且图文并茂，通俗易懂。家庭共享方便家庭成员加入，协同对患者的康复过程数据进行管理。康复管理使患者可以记录每天血压、血糖等危险因素监测数据，也可以进行每日编辑记事，形成患者自己的健康档案。视频讲座及在线咨询等使患者可随时随地收听、收看或咨询术后康复相关问题，建立医患通道，进一步保障患者能获取有效指导。(4)为保证观察组患者软件使用的依从性，4名护士在帮助患者安装软件时强调术后康复管理对于PCI的重要性及该软件的重要作用，并添加患者微信要求患者出院后每周将康复管理档案及学习记录传送给分管护士，对于没有及时报告的患者，分管护士主动联系；护士长作为组长负责第1月末对患者进行电话随访，了解患者术后康复状况。

图1 观察组延续性护理方案

1.3研究工具 冠心病认知水平问卷：由市区2所三级甲等医院共6名心内科医师(1名主任医师，4名副主任医师，1名主治医师)共同讨论制定。该问卷共40题，全部为单选题，涵盖冠心病基础、危险因素监控、药物知识、患者自救及生活方式等知识，每题赋2.5分，得分越高表明患者对疾病认知越好。该表Cronbach's α系数为0.784，信度良好。Morisky用药依从性问卷4条目版(MMAS-4)：该问卷较8条目版本简单易懂，方便中青年患者快速完成，避免了8条目版中前后选项之间的矛盾，在国内已广泛应用于高血压、糖尿病等慢性病的服药依从性评价[7]。具体条目为：(1)是否曾经出现过忘记服药；(2)有时候是否不太注意，没有严格按照医嘱服药；(3)是否曾自觉症状改善了而选择停止服药；(4)是否曾感觉症状变得更坏了而选择停止服药。每个选项答案只有“是”“否”，回答“是”为0分，回答“否”为1分，得分越高说明服药依从性越好。该表Cronbach’s系数为0.820，信度较好。

1.4评价指标 比较两组患者在出院前以及出院后第6个月末生活方式(吸烟每天≥1支，每周≥3 d，持续1月以上；饮白酒每天≥50 mL，1瓶啤酒=100 mL白酒，每周≥1 d；运动每周≥3 h)、血脂水平(结果均来自我院检验科)及冠心病认知水平；由于住院期间，在护理人员及家属的监督下，患者均按照医嘱服药，因此，本研究只在出院后第6个月末对两组患者进行用药依从性问卷统计。所有问卷均当场发放、当场回收。

2 结果

2.1出院时两组患者血脂指标及冠心病认知水平比较 结果显示，出院时两组患者血脂指标及冠心病认知水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 出院时两组患者血脂指标及冠心病认知水平比较

2.2出院后第6个月末两组患者生活习惯、冠心病认知水平、服药依从性以及血脂指标比较 结果显示，出院后第6个月末，观察组患者生活习惯中吸烟及运动情况优于对照组(P<0.05)，但饮酒情况两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者冠心病认知水平及服药依从性均高于对照组(P<0.05)。观察组血脂指标中TC及LDL-C水平均低于对照组(P<0.05)，但两组间TG及HDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 出院后第6个月末两组患者各指标的比较〗

3 讨论

随着互联网科技的进步，基于移动互联的延续性护理也得到了长足发展。目前，基于网络平台的健康教育和生理指标的远程监控已成为延续护理的主要形式[8]。延续性护理起步于国外，同移动互联技术融合也较国内早。国外研究者们不只利用移动医疗APP，许多研究者已经将传感器和移动监测设备应用于出院患者，及时采集健康数据并传递给医护人员，实现医患即时沟通。Medina Quero等[9]在研究中将一种腕带设备用于冠心病患者居家康复心率的实时监测；Yap等[10]将一种“腰带”式无线心电图测量系统与一款Android应用程序结合在一起，可以实现心电图实时监测。Skobel等[11]通过手机训练系统(GEX)的远程监测研究表明，移动互联网技术用于冠心病患者的居家康复相较于传统延续性护理依从性和预后更好。Frederix等[12]和Kraal等[13]研究表明，移动互联网技术用于延续性护理，可提高冠心病患者的长期疗效，降低经济成本。不过，国外关于心脏康复指南以及心脏病管理APP较少。国内延续性护理起步较晚，主要是在微信普及以后得以快速发展，其主要运作模式就是建立疾病相关微信或QQ群，相关文献资料也较多；基于专业医疗APP平台的延续性护理研究报道较少，评价指标也主要集中于认知水平、生活质量、服药依从性、生理指标等。生理指标的监测主要是依靠患者康复管理记录获取，而基于远程监控系统的可穿戴设备的延续护理干预尚无相关报道。胡永琼[14]等通过微信群进行延续性护理研究发现，干预组疾病认知水平高于对照组，从而提高了冠心病二级预防措施的执行力。江琳等[15]利用微信平台发送关于疾病认知、术后康复指导、家庭保健等主题的健康教育内容，强化患者健康自我管理的理念，使PCI术后患者的服药依从性显著提高。鉴于冠心病发病年龄特点，国内外研究均集中于中老年人，尚未见关于中青年患者PCI术后延续性护理报道。近年来，冠心病出现越来越年轻化的倾向，中青年发病者越来越多。研究表明[16]，相比于老年冠心病患者，中青年患者吸烟肥胖比例更高。李若铭等[17]通过微信群对80例中青年PCI术后患者进行戒烟管理，1年后发现观察组患者近期戒烟成功率为93.0 %，中期达81.4 %，远高于对照组的67.6 %和51.4 %。彭芳[18]在出院评估的基础上，通过微信对中青年冠心病患者的服药和饮食进行指导和监督发现此形式的随访更能有效促进自我管理行为的建立。移动软件学习方便且交流模式多样，将其应用于延续性护理可极大地提高工作效率，节省医护资源，对中青年冠心病患者的二级预防有重要意义。

基于移动医疗软件的延续性护理可提高中青年患者对冠心病的认知水平，对疾病的认知水平关系到患者主动进行疾病预防的积极性。在常规护理中，患者出院时，医护人员也会进行健康教育并发放健康手册，但中青年患者出院后很少主动去学习。由于没有医学背景，网络搜索已经成为患者目前获取知识的主要途径，但网络中信息分散且准确性存疑，患者很难对信息作出判断。通过同心管家APP，患者便可在康复百科随时学习冠心病诊疗知识。对于文化水平低的患者，还可通过视频、讲座、音频的形式进行学习，使患者准确地获取冠心病基础知识及PCI术后康复指导。中青年患者相对于老年人更善于使用手机软件，因此，移动医疗APP为他们提供了方便的平台。我们的研究结果显示，在出院6个月后，观察组患者冠心病认知水平显著高于对照组，表明基于同心管家APP的延续性护理较常规护理更有利于提高患者对自身疾病的认识。

基于移动医疗软件的延续性护理可改善中青年冠心病患者生活习惯，不良生活习惯的改变需要患者自身的重视与配合。在同心管家中，术后天天知栏目可以每天推送运动及饮食方案，一些专家的讲座内容里也会强调合理生活方式在冠心病患者康复中的重要性，同时康复百科中还具有专门的运动、营养及戒烟戒酒内容，患者可轻松从中获取权威准确的康复方案。研究结果可看到，观察组患者戒烟、运动等生活习惯较对照组有了更明显改善，表明移动APP能更有效地提高患者对自身疾病重视程度，自觉选择健康生活方式，主动干预危险因素[19]。但是观察组患者饮酒情况并没有较对照组减少，这可能同皖北地区民风以及中青年患者工作中的客观情况有关。

基于移动医疗软件的延续性护理可提高中青年冠心病患者服药依从性，据报道，PCI术后能完全遵医嘱服药的患者尚不到1/3[20]。中青年患者正处于事业最佳阶段，不但是家庭的主心骨，还要疲于应付繁忙的工作任务，因此对疾病不够重视，容易忘记服药；同时，很多患者认为PCI术后并发症只发生于年老者，且药物有不良反应，费用较高，每当症状缓解后便主动停药。本次研究中所采用的同心管家软件可提高患者对自身疾病的认知，使其明白服药的必要性及意义，同时软件自带的服药提醒以及每天的健康日记都可在提高患者服药依从性方面发挥作用。研究结果亦表明，出院半年以后观察组服药依从性优于对照组。

基于移动医疗软件的延续性护理可降低患者血脂水平，高脂血症是冠心病的独立危险因素之一，有研究显示，当血脂降低1 mmol/L时，发生冠状动脉疾病的风险就可降低21.0 %[21]。因此，控制血脂已经成为PCI术后常规治疗。在血脂指标中，LDL-C与冠状动脉粥样硬化的关系最为密切[22]。本次研究结果显示，观察组患者LDL-C及TC均低于对照组，表明通过移动医疗APP使得中青年患者服药依从性提高，生活习惯改变，这些变化对降低中青年患者血脂水平起到了很大作用。

综上所述，采用基于移动医疗APP的延续性护理为工作繁忙但是接受能力较强的中青年冠心病PCI术后患者提供了非常方便的医疗平台；在研究过程中，患者对于该软件褒奖有加，配合良好；更重要的是，在达到临床效果的同时较传统延续性护理节约了宝贵的医护资源，这对于中小医院意义重大。但是，在整个研究过程中，也暴露出一些不完善之处，如近1/4的患者因工作原因在早期不能按时将学习记录发送给责任护士，需要护士主动联系，使得护士的工作量增加，偏离了使用移动医疗APP的初衷；虽然分管护士都具有3年以上心内科工作经验，但对于患者提出的一些临床问题仍不能准确解答，需要科室医生的协助；因此，相较于常规住院期间护理，参与延续性护理的医护人员必须具有更强的专业素质以保证院外随访的质量。在第1个月末电话随访过程中，共有22人因为业务原因没能准时沟通。老年患者虽然时间充裕，随访容易，但是由于年龄原因对移动APP接受相对困难，也不善于操作，我们后续将继续开展不同年龄段的研究，对延续性护理过程中可能的难点进行探究。同时，限于科室条件，本次研究无论是样本量还是周期都稍显不足，在后续研究中我们也将努力做出改进，以期获得更客观的临床研究成果，探寻中小医院开展延续性护理的模式。