医疗机构开展中药临方制剂的实践研究

徐阳,耿嘉玮,葛永潮,孔祥文,张碧华（.北京市鼓楼中医医院,北京 00009;.北京中医药大学第三附属医院,北京 00009;.北京医院,北京 0070）

中医药是我国的一种独特的文化资源、卫生资源和经济资源，在我国历史文明和社会发展中起到了不可忽视的作用。目前，在疫情防控常态化的背景下，中医药在我国新冠肺炎疫情防治工作中发挥了特殊的重要作用，中医药深度介入，全程参与救治，为打赢疫情防控的总体战、阻击战贡献了中医力量。人们逐渐意识到与西药相比中药在某些疾病治疗方面有着显著的优势，尤其在慢性病、疑难病以及重大传染病防治领域中成药的作用不断彰显。

但在临床上经常会遇到有些病人因长期服用汤剂，烦琐的煎煮过程，难以下咽的中药味道，再由于工作、经济的原因不方便使用汤剂，其次，汤药存储要求严格、不利于携带也会导致患者依从性不高。临方制剂的出现，给患者调剂成蜜丸、水丸，掩盖了中药的不良气味，在一定程度上可解决此类问题。许多患者认可中药的良好功效，但用药过程中却因为繁琐放弃使用，“认可中医却又拒绝中药”的现象普遍存在，所以临方制剂的存在相当必要。

中药临方制剂是根据患者的特殊需求，医生“量体裁衣”开具中药处方，制成丸剂、散剂、膏剂等个性化制剂，是中医临床用药的特色与优势，特别适合需长期服中药及对口感有特别要求的患者[1]。

1 临方制剂的历史沿革

临方制剂的应用有着悠久的历史，从夏商时期就有汤剂、酒剂。中国传统医学四大经典之一《黄帝内经》记载有汤、丸、散、酒等。《神农本草经》指出： “药性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒浸渍者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入汤酒者，并随药性，不得违越”。晋代《刘涓子鬼遗方》详细描述了治疗痈疽肿松脂贴方的临方制剂过程[2]。中医经典大家张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》，两书记载除汤、丸、散、膏、酒等十余种剂型。《肘后备急方》也记载了干浸膏、蜡丸、浓缩丸、锭剂等剂型。《千金方》系统地总结了唐代以前的医学成就。宋代的《太平惠民和剂局方》是中国第一部中药制剂规范。明代李时珍编著的《本草纲目》收载药物1892种，剂型近40种。从《神农本草经》、《伤寒论》等到现行的《方剂学》、《中药制剂学》，无不体现着中药临方制剂的特色。

中医历来就是与中药同行的，近现代中药制剂“前店后厂”更是医生为满足患者治疗需要进行加工制备的生产经营模式，满足当时诊疗的需要。但其生产规模有限，受当时科学技术发展与应用限制。随着科技的不断进步，现代中药制剂生产、质量控制水平的不断提高，“源头控制”“过程控制”等理念深入人心，现代临方加工逐渐发展形成具有质量控制体系的生产模式。中药临方制剂的发展历史详见图1。

图1 中药临方制剂的发展史

2 临方制剂相关政策、法规支持

2010年卫生部、国家中医药管理局和国家食品药品监督管理局联合印发《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》指出：受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺加工而成的制品不纳入医疗机构中药制剂管理范围。该法规表明医疗机构开展临方制剂是合法的。在《国家中医临床药学重点专科建设要求（2013版）》中指出：应用中药传统工艺进行加工等服务（制作丸、散、膏、丹等），鼓励开展临方制剂，按照医师处方（一人一方）为患者制成丸、散、膏、丹。2017年出台的《中华人民共和国中医药法》明确指出：“根据临床用药需要，医疗机构可以凭本医疗机构医师的处方对中药饮片进行再加工。”“国家鼓励和支持中药新药的研制和生产。国家保护传统中药加工技术和工艺，支持传统剂型中成药的生产，鼓励运用现代科学技术研究开发传统中成药。”这些法律法规充分体现了国家鼓励中医药事业的发展，也预示着临方制剂的发展迎来了新的机遇。

3 中药临方制剂的特点

临方制剂是独特制剂形式，与上市中成药、医院院内制剂相比，其特点如下。

3.1 处方药味、剂量不固定 根据医生对患者病情的判断，辨证用药，不同的病人其处方药味不相同，同一患者不同的时间其处方药味、剂量也可不相同。

3.2 丸剂的载药量小 汤剂的日服剂量较大，一般在100-400g，而临方口服制剂的日服剂量有限，以水丸为例，患者的日服用丸数为40-300丸，每丸重约为0.06g，在无添加辅料前提下，相当于饮片2.4-18g。而蜜丸或水蜜丸添加了辅料蜂蜜，其折合成饮片的比例将更小，所以汤剂和临方丸剂不会有同样的临床疗效。这也是汤剂一般用于疾病的急性期而临方丸剂一般用于平稳期的原因。

3.3 没有预实验，加工一次成型 中成药、院内制剂在研究过程中应进行处方工艺优化，每个药品研发经过小试、中试到放大生产的研究过程，实验次数多、研究周期长。而临方制剂的制作没有预实验过程，需要一次完成处方饮片调剂、干燥、粉碎、混合，提取、浓缩、制剂成型、包装等全部工艺过程，降低加工成本，缩短生产周期，提高患者的信任度。

3.4 生产周期短 由于治疗的需要和病情变化的可能，临方制剂的生产周期越短越好。一般而言3天以内加工成品较为适宜。

3.5 保存期短 中成药、医院制剂的药品根据稳定性试验，一般有效期定为1-3年，但由于临方制剂服用时间较短，根据病情及时调整用药方案，所以保存时间多为0.5-2月。

此外，中药的日服剂量较大，在制剂的过程中需要考虑高载药量的要求。鉴于以上特点，将药味、剂量不一的临方制剂处方，快速、高载药量、无预实验、零失败地加工成合适剂型的临方制剂，对药学工作者而言，是一个巨大的挑战。

4 我院临方制剂实践

4.1 我院临方制剂工作室的设置以及工作流程（见图2） 李东垣《珍珠囊补遗药性赋》曰：“大抵汤者荡也，去久病者用之；散者散也，去急病者用之；丸者缓也，不能速去其病，用药徐缓而治之也”，表明不同的疾病治疗需要选择不同的药物剂型。散剂、丸剂、颗粒剂、合剂、膏剂、乳剂、巴布剂等是比较适宜中药临方制剂的剂型[3-5]。其中，固体制剂和半固体制剂具有生产方便、剂量准确、患者依从性好等优点，是当前临方制剂中常用的制剂形式。

图2 北京市鼓楼中医医院临方制剂工作流程

根据《北京市医疗机构中药处方饮片再加工管理办法（讨论稿）》与北京市鼓楼中医医院实际情况，我院临方制剂工作室——“上工坊”共设有四个功能间，分为饮片粉碎、处方加工两个制作功能区域，以及收方发药、容器清洁、更衣等辅助功能区域。

工作室可容纳丸剂、锭剂、油剂、酒剂、胶囊、散剂、袋泡茶七个传统中药剂型的加工制作。

4.2 我院临方制剂的剂型、用药特点 下面以丸剂、散剂、膏剂的制作为例，探讨我院临方制剂实践常用剂型。

4.2.1 丸剂 丸剂是指中药细粉或中药提取物加适宜的粘合剂或辅料制成的球形制剂。可分为水丸、蜜丸、糊丸、蜡丸、浓缩丸和微丸等类型。

水泛丸在临方制剂中应用历史悠久，是中药特色制药技术之一，手工泛丸包括起模、过筛、泛丸、盖面、干燥等步骤，操作手法包括团、揉、摔、翻、撞等五法[6-7]。

手工泛制水丸由于零添加辅料，载药量高等优势，是我院临方制丸普遍采用的技术。水泛丸的制作，对药师的整体素质要求较高，既要有充沛的体力，又要在泛制过程中掌握好动作要领，还要有良好的制药态度。

蜜丸是挤出搓圆法制丸。蜜丸的工艺流程包括粉碎、和药、制丸条、制丸粒、搓圆、干燥、整丸、质量检查、包装[7-8]。蜜丸在我院临方制剂加工中亦有应用，具有丸形、丸重易于控制，效率及产量较高等优势。

综合丸剂的临方制剂加工现状，可发现当前丸剂的临方制剂加工市场空间巨大，所制作的药剂需参照《中国药典》《部颁药品标准》，完成中药制剂制作流程以及质量指标，具有达到相关要求的设备、设施，有相对应完整的制作流程。

4.2.2 散剂 散剂是指药物或与适宜的辅料经粉碎、均匀混合制成的干燥粉末状制剂。散剂制备的工艺流程为：中药材粉碎、过筛、混合、分剂量、质量检查、包装[9-10]。其中，粉碎是散剂制备的关键步骤。

散剂在我院临方制剂应用也很广泛。临方制剂中的散剂工艺简单，减少了中药提取、浓缩、干燥等环节的资源消耗，加工过程可依据医师处方的变化灵活变化，是适宜中医临床实践的一种简单易行、疗效确切的剂型。与其他固体剂型相比，散剂易于分散、溶出快、吸收快、起效快[11]。

4.3 膏剂 膏剂以其剂型为名。内服膏方是中医师根据患者的不同体质、不同临床表现，经辨证论治开具的处方，经煎煮提取、浓缩后，加入糖、蜜、阿胶等辅料制成的稠厚的半流体或浆状剂型[12]。制作过程包括浸泡、煎煮、浓缩、收膏、存放等[13-14]。膏方多用于内服滋补，慢性病、咳嗽、便秘、气虚血弱的患者可选用此剂型。煎膏剂中大量的蜂蜜可以矫味，起到防腐的作用，还有润肺的治疗作用。老年咳嗽、便秘患者冬天使用尤其适宜。是我院开展临方制剂工作时，患者依从性最高，使用最为广泛的剂型之一。

外用膏剂则是直接外用于皮肤、黏膜或腔道的制剂，由软膏剂、凝胶剂、贴膏剂等膏剂类组成，主要应用在跌打损伤、风湿痹痛等疾病[15]。

5 开展临方制剂工作的思考

5.1 出台相关规定，制定统一的中药临方制剂操作规程 目前，开展临方制剂方式用药，国家层面已出台相关法律、法规。但是在临方制剂具体操作上尚无法律依据。支持卫健委联合药品监督管理部门等有关部门出台中药临方制剂操作规程，制定质量控制标准，明确各种剂型的加工收费标准，包装标签要求等具体标准。支持各地医保对临方制剂的支付费用给予一定数额的报销，鼓励和促进临方制剂的临床使用，充分发挥中医用药特色，保证中药临方制剂的应用开展。

5.2 创造多家医疗机构联合临方制剂的条件 随着药品生产与流通的高速发展，国家对医药制剂准入标准提出了更高的要求，因此，制剂整体发展呈现降低趋势。需加强政府主导作用，有效地改善制剂发展，通过对相邻区域各级医院联合构建满足国家质量标准的清洁、安全临方制剂室，量具、衡器符合计量要求，并定期鉴定。保证中药临方制剂的质量和安全，在继承和发展中医药文化基础上能够更好的保证中药临床的拓展。

5.3 加强对中药临方制剂中药饮片原料的监管 临方制剂质量控制重点是配制所用原料饮片的质量。用于配制临方制剂的中药饮片需符合国家的质量标准规定。毒性药品、贵细药品要有监管人员监督投料并保留样品，辅料及包装材料也要符合相应药用标准，以保证临方制剂的安全性和有效性。

建立不良反应监测制度，对患者进行疗效及安全性方面的问询和监测，对发生不良反应的患者，填写不良反应报表。

5.4 提高临方制剂人员的业务技术水平，传承传统中药制剂技术近年来国家高度重视传承和发扬中国传统文化和保护非物质文化遗产，临方制剂作为一种非物质文化遗产，临方制剂人员应重视传统中药特色技术的传承，通过对资深药工的经验手稿、影像录音等资料的收集和整理，逐步形成完善的“临方制剂技术操作指南”，为中药传统特色技术应用于临床提供参考。

临方制剂人员的制作水平直接影响中药临方制剂的质量。在努力学习、传承传统中药特色技术的同时，还要具备中药饮片真伪鉴别能力及制备临方制剂的技术。如水丸的泛制、蜜丸的制作、散剂的粉碎等技术要熟练掌握，使更多的患者获益，使中医药文化精髓的传承延绵不绝。

5.5 临方制剂工艺的创新 智能引领科技，创新改变未来。现在临方制剂的制备仍以手工或半机械化生产为主，生产效率极低。随着数字化、信息化、智能化技术的发展和应用，上海中医药大学洪燕龙研究员建立临方制剂的智能化制造技术体系[16]。首先，构建能够完整刻画各种中药原料的物理特性系统。然后建立中药物料指纹图谱库和与成型质量相关的知识图谱。最后从合理性、安全性、有效性等各个方面入手，实现临方丸剂的制剂处方工艺的智能决策。实现任何处方均能高载药量、高效、一次成型加工，实现“一人一方一剂”的极致个性化中医药服务体验[17]。

与传统手工生产和半机械化生产相比，智能临方制剂生产模式具有智能决策、高效生产、高载药量、培训时间短等优势，可以达到降低成本、质量可控、提高效率的目的。

6 结语

中药临方制剂是针对单个患者，实行一人一方，开具个性化的中药处方，满足患者因人而异的治疗需求。既符合临床辨证论治的内在需求，又满足患者对服药剂型的外在需求。深受病后调理、慢性病患者的欢迎。临方制剂有助于提升“以患者为中心，药品为手段，提供全方位、高质量”的个性化药学服务，能够提高医师的治疗水平，增加了药师与医护人员、患者的沟通与互动。

临方制剂作为医疗机构药学服务模式新的切入点，不断挖掘具有中药特色的临方制剂，不仅获得药学服务模式上的新突破，还有助于新的成方制剂的研制。大力开展临方制剂实践，必将带动医疗机构中医药的服务质量和水平，促进中医药的传承与蓬勃发展。