药物治疗问题

北京市执业药师注册中心编

确认药物治疗问题是药学监护执业者的临床工作重点，其目的是帮助患者达到治疗目标，实现药物治疗的可能最好结局。在下面的部分中，本文将讨论药物治疗问题的术语、构成、分类以及其在药学监护实践和药物治疗管理服务中的核心意义。

1 药物治疗问题：术语解释

确认药物治疗问题是患者药物治疗评估的核心，呈现了患者监护过程中做出的关键决策。尽管药物治疗问题的确认从技术层面来看是评估过程中的一个步骤，但这是呈现药学监护执业者独特的价值部分。因此，应单独对药物治疗问题进行阐述，以便在日常工作中确认和解决药物治疗问题。当然，更重要的是避免药物治疗问题的发生。

药物治疗问题是患者对药物治疗相关需求未得到满足的一个结果，也是药学监护需要解决的核心问题。

药物治疗问题是指患者在药物治疗过程中出现的，确定或可能与药物有关的，与预期获得的治疗结果相悖的，需要专业判断解决的不良事件[1-2]。如果不能得到及时解决，药物治疗问题会导致临床的不良后果。与疾病治疗类似，药物治疗问题需要专业人员的临床判断来解决。要求专业判断的特性强调了解决药物治疗问题与医师、牙医和护士解决的其他临床问题是同样重要的。

每位医疗执业者有责任用一定水平的专业技能确认、解决和预防患者的药物治疗问题。如专业协会规定牙医作为基层医疗执业者，其负责确认和解决牙科问题。但绝对不是所有牙科问题都需要专业的执业牙医来解决，当个体患者自己无法确认（诊断）和处理的牙科问题时，才需要去寻求牙医的专业帮助。

这里必须强调药学监护执业者的最重要任务是“防止”药物治疗问题的发生。这也是执业者向其患者提供的最有价值的服务。

执业者使用“问题”这个术语来表示用于检查、治疗或预防的药物治疗所引起的或相关的一个事件。药物治疗问题是临床问题的一种，必须以解决其他临床问题类似的方式来确认和解决。患者可能存在药物治疗问题，但药品本身不存在药物治疗问题。

2 药物治疗问题的构成

为了更好地确认、解决和预防药物治疗问题，执业者必须理解患者存在药物治疗问题的临床表现。患者的药物治疗问题通常有三个主要组成部分：

①患者遭受的不良（不想要）事件或其事件的风险。不良事件可能以患者主诉、体征、症状、诊断、疾病、不适、损伤、残疾、异常化验结果或综合症状的形式出现。可能会是生理、心理、社会文化或经济方面等问题导致的后果[1-2]。

②与问题相关的药物治疗［药品和（或）剂量方案］。

③患者遭受的不良事件与药物治疗之间存在（或可能存在）的关系。

a.可能是药物治疗的结果，提示直接相关或因果关系。

b.需要增加或调整药物治疗方案来解决或避免不良事件的出现。

对于药物治疗是否存在问题，实际上并没有“正确答案”。仅仅是执业者根据理论依据和临床判断做出的决策。这也是药学监护对患者监护的作用具有独特价值的原因。其他执业者均不能像药学监护执业者一样，常规并全面地确认和解决药物治疗问题。

举例 “M先生的肘部疼痛控制不佳，因为其在过去3天内使用的酮洛芬剂量过低而不能发挥缓解作用。”

“我的患者因为早上服用2mg利培酮，剂量过大，出现了直立性低血压伴轻至中度头痛。”

“我的患者服用卡托普利治疗后失去了味觉。”

“W女士需要补充钙剂来预防骨质疏松。”

具备一套针对药物治疗问题的标准定义和明确的分类法有助于定义一组明确的、可以管理执业者的专业责任。

所有患者涉及的药物治疗问题可分为七种类别。包括所有不良反应，中毒反应，治疗失败，需要增加、协同或预防性药物以及依从性问题和不顺应问题。七种药物治疗问题的类别见表1。

表1 药物治疗问题分类的描述

由于进入临床使用的药品越来越多，正在认定和诊断出的疾病数量日益增长，住院治疗的患者也不断增加，执业者经常会发现有无数的药物治疗问题存在。2008年，美国社区药房共调配了40亿张处方，而每年有超过44000名住院患者死于医疗失误，因此，大量药物治疗问题的存在或许是合乎逻辑的[3]。尽管有数千种的可选药物，每年调配数十亿张的处方，存在为数众多用药治疗的急性和慢性疾病，但药物治疗问题也仅有七种类别。

已有文献提出了药物治疗问题的几种分类方法并对之进行了描述。除少数例外，这些对适应证、有效性、安全性和依从性的评估都是最初由Strand和她的同事提出的[2]。有些研究人员认为应在药物治疗问题中加入一个杂项类别，以包含处方处理（系统）差错问题。但是，如果在个体患者身上发现的不是临床治疗问题，通常不需要专业人员进行判断，否则容易造成混淆，因此需要明确执业者在药学监护中承担以患者为中心的核心责任[4-11]。

这七种类别不应与分类用药差错的传统标准相混淆。后者局限于保证处方中开具正确的药物、正确的剂量、正确的给药方式、正确的给药频次和正确疗程。以处方为重心的方法主要将问题集中于开立处方和药品的分发过程，而不是以患者的临床病情为问题的核心。如果患者不使用药品，药品本身当然不会引起副作用。除非患者在适当时机使用合适剂量的药品，否则药品本身并不能预防疾病。如果患者没有使用足够剂量的正确药品，药品也不能治愈疾病。假如患者确实没有服用药物，则不能认为此种药物治疗方案是失败的。因此，药物治疗问题总是把患者、疾病和药物治疗相互联系起来。

药物治疗问题的分类是由明尼苏达大学药学监护彼得斯研究所的研究小组于1990年首次定义、描述和发展起来的[2]。他们审查和讨论了药物治疗问题的七种类别。此七种类别适合于在各种环境、文化和语言背景下的执业应用[12-15]。

前两种药物治疗问题是与适应证相关的。第三、四种药物治疗问题是与有效性相关的。第五、六种药物治疗问题与安全性相关。最后一种考虑患者的依从性。按照适应证、有效性、安全性和依从性的顺序评估药物治疗问题是有意义的，因为其描述了药物治疗评估工作的合理决策流程（见表2）。

表2 药物治疗问题（未满足的药物相关需求）

前六种问题是指患者在药物治疗中经历的临床问题。前六种问题与最后一个问题有一个独特且重要的差异性。最后一个问题是患者的依从性或顺应性，取决于患者按医嘱用药的意愿或能力做出的行为。

这些药物治疗问题的种类与药理学分类、专业实践领域、医疗服务和执业者的教育或培训水平无关。药物治疗问题的种类同样与基于年龄、疾病状况和医疗保险计划的特有患者人群无关。住院患者的药物治疗问题种类与综合医疗门诊的患者相同。住院患者可能存在更加严重的、难于解决的药物治疗问题，且要求得到紧急处理，但在住院患者中确认的所有药物治疗问题也归入相同的七种类别问题。上述问题类别适用于所有患者、执业者和医疗机构。

所有实施药学监护的执业者必须有能力确认、解决或预防既定患者的七大类药物治疗问题。当执业者发现药物治疗问题时，如有必要，他/她有义务与其他医疗执业者一起解决相应问题。

把药物治疗问题分成七大类别的过程可能就是一个授权解决众多原因的过程。首先，对药物治疗问题进行分类有助于建立一个解决问题的系统流程。在此过程中，执业者将对患者的整体正向健康结果起到明显的作用。系统解决问题的流程不仅仅有助于执业者帮助个体患者获得有效的治疗结局，也有助于药物流行病学专家建立全国性乃至世界范围的药物治疗问题相关数据库。其次，这些类别有助于明确和划分实施药学监护执业者（药师）的专业职责和职业责任。这点对于一个以团队导向的医疗服务体系来说，是非常有帮助的。几乎很少人说服执业医师、执业护士、医疗行政管理人员或支付者应该了解预防药物治疗问题的必要性及需要专家来解决此类问题[13]。在现在的医疗制度中，药物治疗问题被认为是患者需要解决的重要问题。而在以患者为中心的家庭化医疗服务的国家指南中，确认和解决药物治疗问题被认为是全面药物治疗管理服务的主要职能。再次，分类过程也阐明了药物不良反应仅仅是药物治疗问题的一个类别，也把患者的依从性和顺应性问题归为一种临床应该考虑纠正的工作。由此可见，执业者必须主动去确认、解决各种类型的药物治疗问题并预防其出现，以确保患者用药的安全有效。

这种分类的第四个功能是将药学监护执业者的临床工作术语与其他医疗执业者的专业术语统一起来。将执业者的岗位职能定位于确认、解决患者的药物治疗问题并预防其出现，在患者监护中，执业者的职责与其他医疗执业者是一致的。因此，在药学监护中，执业者的精力、知识、技能、决策和行动的焦点是患者而不是药品。

对药物治疗问题的全面逻辑分类会促进循证医学的发展，也有助于应用更多的基于人群的研究证据来解决个体患者的药物治疗问题。新药的研发和药理学新观点的产生也基于与药物治疗问题（临床适应证、有效性、安全性和依从性）相同的基础药理学原则。新药上市时，必须进行无数的严格临床研究才能证明药物用于治疗特定适应证的有效性和安全性。因此，药物研发过程中获得患者群体的丰富信息和循证数据可直接应用于个体患者的药学监护。

药物治疗问题可能且会出现于患者使用药物过程中的任一临床阶段。因此，执业者必须预估药物治疗问题以避免其出现。

确认药物治疗问题的顺序是很重要的。为确保评估的完整性和临床决策的合理性，决策的顺序是至关重要的。请记住：在药学监护实践中，首先应考虑药物的适应证，其次是有效性，然后才考虑安全性。药物治疗问题的这些类别描述了患者经药物治疗后产生的疗效（临床结果或结局）。最后才是患者的依从性问题（指患者按医嘱用药的意愿或能力）。

3 如何陈述药物治疗问题

当确认和描述患者存在药物治疗问题时，需要在患者病历中加进独有的最新信息。执业者如何描述药物治疗问题具有最重要的意义。因此，描述患者存在的药物治疗问题需要做到简洁和准确、信息有意义，这才是最重要的。

陈述患者存在的药物治疗问题包含三个方面的内容：

①患者疾病或临床状态的描述。

②涉及的药物治疗（导致或解决问题）。

③药物治疗和患者疾病之间的实际关联性。

对于个体患者来说，执业者的责任就是确认他们是否存在药物治疗问题。这不仅要确定需要采用的解决方案，而且还要向患者说明监护计划中的具体内容，包括需要评估的临床指标和化验结果以及随访就诊的日程安排。

如何陈述、叙述和记录药物治疗问题对患者的监护会有很大的影响。简单地陈述在患者药物治疗中出现的“毒性”，其价值不大。了解药物毒性的类型（即肾毒性、白细胞减少、血小板减少、伪膜性肠炎、腹泻和出血）以及发生不良事件相关的特定药物是有必要的。同样，应当识别患者是否遭受剂量相关或剂量无关的不良反应来作为判断患者是否存在药物治疗问题的叙述内容。

经验丰富的执业者会考虑到使用一种有利于正式表达药物治疗问题的格式，这种格式让执业者进行干预时，可以陈述患者病情表现的正确特征。像“她正在服用的降胆固醇药物未能起效”这样的药物治疗问题的描述价值并不大。患者存在的药物治疗问题的所有详细描述更有价值。“她在过去3个月一直在服用阿托伐他汀（Lipitor）进行降脂治疗，但每日80mg较高的剂量仅降低她总胆固醇的5%。”

叙述一种药物治疗问题所使用的术语也会极大影响患者或其他医疗执业者认识和解决问题的思路。

表示因果问题的术语必须与表示较弱关联性的术语区别开来。考虑不同的干预措施，可以开始解决以下药物治疗问题的示例：

①患者，29岁，因给予苯妥英的血药浓度低于有效治疗浓度，出现持续的癫痫发作。

这种药物治疗问题需要患者增加苯妥英的剂量。

②这位29岁的患者没有顺从苯妥英的治疗方案，因为她总忘记服药，使得她持续出现癫痫发作。

可以通过为患者提供每日服药提醒器或用药日记追踪用药情况来解决患者这种遗忘服药的药物治疗问题。

③患者，男性，61岁，商务主管，因服用阿司匹林治疗导致胃肠道出血。

首先要确定患者服用阿司匹林的临床指征，并挑选另一较少发生胃肠道出血的药物替换阿司匹林来解决这种药物治疗问题。

④患者，61岁，男性，目前正在服用低剂量阿司匹林预防继发心肌梗死的发生，其既往有几次胃溃疡出血的病史。

选用阿司匹林肠溶片，并通过经常评估其胃肠道症状来预防这种药物治疗问题的出现。

⑤患者，43岁，女性，正在接受庆大霉素治疗肺炎，但其肾功能很差。

这种药物治疗问题可以先通过调整给药剂量以及给药间隔来获得期望的庆大霉素峰谷浓度以预防毒性的出现，或通过确定患者庆大霉素的个体化药代动力学参数来调整给药剂量。

⑥患者，43岁，女性，患有肺炎，在庆大霉素治疗后发生了急性肾功能衰竭。

这种药物治疗问题可以通过停用庆大霉素，更换使用另一种对肾脏无害的抗生素来解决。

这些示例阐释了清晰陈述药物治疗问题的重要性。

（原文摘编自《药学监护实践方法》（第三版）第5章《药物治疗问题》）