关节镜前交叉韧带重建术后感染临床分析

徐奎帅,张靓,戚超,高甲科,李海峰,于腾波

(青岛大学附属医院,山东青岛 266100 1 运动医学科; 2 腹部超声科)

关节镜前交叉韧带(ACL)重建术后感染的发生率较低,既往有文献报道ACL 重建术后感染率为0.14%～1.80%[1-3]。一旦发生感染,可能会导致灾难性的后果,重者可造成软骨损伤,甚至需要移除移植物,严重影响膝关节功能。关于ACL 重建术后感染的治疗,常见的处理措施包括静脉应用抗生素、关节镜清理与滑膜切除、取出移植物等[4-6]。但到目前为止,ACL重建术后感染的诊断标准及治疗流程尚无统一标准。本文回顾性分析经穿刺后确诊ACL重建术后感染病人11例,探讨其临床特征,以期为该病的诊治及预后判断提供参考依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012年2月—2019年10月,选取我院收治的ACL重建术后感染病人11例。纳入标准:①膝关节腔穿刺吸出脓性或血性液体;②膝关节腔穿刺或胫骨取腱处渗液送检后细菌培养阳性。排除标准:①膝关节见开放性伤口;②伴有全身其他部位或系统的急性或慢性感染。入选的11例病人,男8例,女3例;平均年龄(32.64±7.9)岁。病变位于左膝3例,右膝8例。均采用自体腘绳肌腱移植。有糖尿病病史者1例,既往或同时行关节腔其他手术者4例。所有病人(100.00%)均表现为膝关节疼痛,10例(90.91%)出现不同程度的发热。实验室检查:血红细胞沉降率(ESR)平均(63.73±27.65)mm/1 h,C-反应蛋白(CRP)平均(66.73±38.61)mg/L,白细胞计数(WBC)平均(7.71±0.53)×109/L,ESR 与CRP水平明显升高。

1.2 治疗方法

所有病人穿刺吸液后均用大量生理盐水+庆大霉素进行关节腔冲洗,细菌培养结果出来之前给予静脉应用万古霉素及口服利福平治疗,同时密切观察病人体温、局部症状和血液学检查情况,然后再决定后续治疗方案。使用抗感染药物治疗并观察3 d,如果全身和局部症状得到控制,则继续药物治疗,否则应尽快行膝关节镜下清理术。本研究中所有病人均进行关节镜膝关节腔清理,术中再次取关节液行细菌培养,彻底清理关节内坏死及炎性物质,用大量生理盐水冲洗关节腔,术中视情况决定是否保留移植物和内固定物,清理完毕置管引流,冲洗3～5 d。术后取腱处感染者2例,因无发热且膝关节腔穿刺取液细菌培养阴性,仅行局部清创、引流,其中1例取出内固定物。有1例病人接受2次关节镜膝关节腔清理治疗,且保留了移植物。

1.3 术后处理

术后静脉给予敏感抗生素抗感染治疗2周,口服抗生素至少2个月;定期复查ESR、CRP 及肝肾功能;患肢用支具固定,进行无负重行走及适当功能锻炼。

1.4 观察指标

①术前以及术后1、7、14 d时的CRP、ESR 和WBC;②应用Lysholm 评分[7]以及膝关节活动度(ROM)评价末次随访时的膝关节功能。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±s表示,两组比较采用t检验,多组比较采用方差分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 感染病原菌分布情况

本组11例ACL重建术后感染病人的致病菌以表皮葡萄球菌为主(6 例,54.55%),其他依次为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌(各2例)、鲍曼不动杆菌(1例)。

2.2 治疗效果

经1次关节镜下清理后好转者10例,经2次清理后好转者1例,所有病人经治疗后感染均得到控制。术前与治疗1、7、14 d时的CRP 比较,差异有统计学意义(F=3.965,P＜0.01),而ESR 和WBC差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。治疗前与末次随访时的患膝Lysholm 评分和膝关节ROM比较,差异具有统计学意义(t=15.963、24.769,P＜0.01)。见表2。

表1 11例术后感染病人治疗前后ESR、CRP 和WBC比较(±s)

表1 11例术后感染病人治疗前后ESR、CRP 和WBC比较(±s)

注:不同时间CRP比较,F=3.965,P＜0.01。

时间CRP(ρ/mg·L-1)ESR(mm/1 h)WBC(c cell/109·L-1)治 疗 前66.73±38.61 63.73±27.65 7.71±0.53治疗1 d 50.82±21.51 64.18±23.24 7.72±0.62治疗7 d 33.73± 8.32 58.09±17.55 7.55±0.70治疗14 d 19.64± 7.80 50.82±16.44 7.58±0.68

表2 11例术后感染病人治疗前后膝关节功能相关指标比较(±s)

表2 11例术后感染病人治疗前后膝关节功能相关指标比较(±s)

与治疗前比较,*t=15.963、24.769,P＜0.01。

时间 Lysholm 评分膝关节ROM治 疗 前58.82±4.53 75.45±5.68末次随访 85.55±3.21* 135.45±5.68*

3 讨 论

ACL重建是目前临床治疗ACL损伤最常用的手术方式,术后感染概率较小,但一旦发生危害极大。因此,对于ACL重建术后感染临床表现、诊断与治疗的探讨与研究就显得尤为重要。本研究以确诊的11例ACL重建术后感染病人为研究对象,总结诊疗过程中的心得体会,以期为以后的临床工作提供指导与借鉴。

早期准确诊断是及时治疗ACL 重建术后感染的关键,诊断ACL重建术后感染需要结合病史、体格检查、实验室检验和关节液细菌培养综合判断。ACL重建术后感染典型症状包括发热、肿胀(尤其是胫骨骨道处)、膝关节疼痛、局部发红、伤口渗液、局部皮温升高和活动范围受限等[8-13]。作者认为可疑ACL重建术后感染病人中无症状者极少,但症状各有不同,最主要的关注点应为突发的膝关节疼痛。本研究中所有病人均出现术后突发膝关节疼痛,因此若术后疼痛缓解后再次出现突发的膝关节剧烈疼痛,则应高度怀疑术后感染。本研究中10例病人存在不同程度的发热,若同时合并相应膝关节症状,则应考虑ACL 重建术后感染的可能。在实验室检查方面,一旦有病例怀疑是ACL 重建术后感染,应立即进行血液检验和关节腔穿刺取液检查。关节液细菌培养是诊断膝关节感染的金标准[3],同时也是指导抗生素使用的重要指标,然而临床上发现并不是所有的术后感染病人关节液都能培养出细菌,细菌培养阴性并不能排除细菌感染。既往有文献报道,如果关节液培养结果为阴性,那么可以根据粒细胞计数增高、ESR 和CRP 水平以及感染的临床表现来诊断感染[14]。因此作者认为,若细菌培养阴性,但症状持续存在,实验室指标持续升高或者未见下降趋势,且关节液浑浊稠厚呈脓性,则高度怀疑感染,应当积极行关节镜清理,以保护软骨及韧带。血常规检查白细胞及中性粒细胞升高不具有诊断特异性,CRP、ESR 均明显升高则提示感染存在。本研究中CRP＞50 mmol/L 者占63.64%,ESR＞50 mm/1 h者占54.55%。WANG 等[15]研究认为,CRP预测感染的最佳阈值为41 mg/L,在此阈值下可获得最佳的预测敏感性和特异性。也有学者提出,可以CRP 41 mg/L 和ESR 32 mm/1 h作为预测感染的最佳阈值[16]。ACL 重建术后发生感染时间集中在术后15 d左右,在正常情况下,此时CRP已经基本恢复正常,而ESR 仍可以高于正常值。本研究中11 例病人手术后的CRP 水平为(66.73±38.61)mg/L,明显高于正常,故作者认为CRP诊断术后感染的灵敏度、特异度均优于其他指标,若术后CRP水平逐渐下降,但出现症状后CRP 水平高于41 mg/L,应高度怀疑感染。

ACL重建术后若高度怀疑感染,应早期应用抗生素,在出现症状1周内尽早行手术干预,可获得满意疗效。关节镜下膝关节腔清理时,对移植物是否感染及失效做出正确的判断至关重要,若无感染迹象,保留移植物并彻底冲洗及足疗程抗生素使用也可获得较好的疗效。ACL 重建术后感染的治疗目标,一是保护关节软骨,二是保护移植韧带[17]。在感染的早期,采取标准化方案治疗可成功实现在保留移植物的前提下控制膝关节的感染[18]。其中,在移植物保留情况下进行关节腔灌洗联合术后应用抗生素是最有效方法[19-20]。一项动物实验研究显示,金黄色葡萄球菌导致的膝关节化脓性关节炎,如果在感染症状出现后7 d内没有治疗,那么关节软骨将会丢失一半以上的黏多糖和胶原蛋白[21-23]。因此,病人一旦确诊ACL 感染,必须马上开始接受治疗。本研究结果显示,11例病人治疗前与末次随访时的患膝Lysholm 评分和膝关节ROM 比较,差异具有统计学意义。提示经积极治疗后病人恢复良好,效果满意,移植物均得到保留。另外,本研究中2例纯取腱处感染病人,因膝关节症状较轻,关节液未见黏稠浑浊脓性,且关节液培养阴性,吸液后行关节腔冲洗并早期应用抗生素治疗,故手术方法仅为取腱处切开清创,必要时去除胫骨处内固定物,而未进行关节镜下膝关节腔清理,术后效果满意。

本研究不足之处为:①纳入的样本量较小,需要扩大样本量行进一步研究;②纳入的样本均在我院就诊,存在一定的地域选择偏倚;③研究对象为细菌培养阳性的11例病人,有症状但细菌培养阴性的病例未纳入到研究中。

综上所述,关节镜ACL 重建术后感染病原菌以表皮葡萄球菌为主,首先表现为发热与患膝突发疼痛,静脉应用抗生素联合关节镜下膝关节腔清理可获得满意的临床疗效。