食管枣核嵌顿穿孔相关危险因素分析

刘贞，靳海峰，冯佳，陈全辉，王春华，于佳，董胜肖，吴晓云，俎站飞

食管枣核嵌顿是临床常见急症之一，常致食管黏膜破损、出血，严重者可致食管穿孔，一旦穿孔可引起纵膈炎、脓胸等严重后果，如不能及早诊断及治疗，其病死率可达10%～46%[1]。所以早期的诊断和治疗具有重要的意义。目前内镜下取出已是共识，术前精准判定是否穿孔有利于内镜下治疗方案的确定，并有利于预后评估，目前此类研究较少，尤其是将是否患高血压、糖尿病纳入研究。现通过分析在我科住院的175例食管枣核嵌顿患者的临床资料，进一步探讨食管穿孔的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月至2020年1月在联勤保障部队第九八O医院消化内科住院的食管枣核嵌顿患者175例临床资料，所有食管嵌顿的枣核均通过内镜成功取出，其中全麻下内镜取出5例。纳入标准:①年龄≥18岁;②食管异物为枣核;③成功取出并住院患者;④临床资料完整。排除标准:①食管狭窄、贲门失弛缓、食管癌等严重食管疾病患者；②中途出院患者；③伴有其他原因所致发热患者。Excel表记录患者的性别、年龄、嵌顿部位、嵌顿时间、发热与否(>37.3℃示为发热)、枣核长度、合并症(高血压 糖尿病 冠心病)、是否口服抗凝药及住院日。175例患者中，穿孔者78例，未穿孔者97例；其中，男性53例，女性122例，年龄31～102岁，平均年龄(68.57±12.83)岁；患者就诊时间最短3 h，最长11 d；体温最高者39.4℃；枣核长度2.0～4.3 cm，平均长度(2.91±0.34)cm；住院日4～29 d，平均住院日(8.82±3.54)d，所有患者经治疗后均痊愈出院。

1.2 仪器及方法

仪器：胃镜 (Pentax EG-2990i, Japan)， 异物钳(Cook Medical, Winston-Salem, NC, USA)， 取石网篮(Cook Medical)。

术前详细了解患者嵌顿枣核时间及数目，有无其他合并症。胃镜检查及治疗前均行颈部及胸部CT检查明确枣核嵌顿部位、是否存在穿孔、与周围大血管的毗邻关系等情况，对于有颈胸部皮下气肿及纵膈积气者与大动脉或血管关系密切者，请耳鼻喉科、血管外科及胸外科会诊，确保患者安全。所有患者术前签署知情同意书。按照食管枣核嵌顿(图1A和图2A)有无致食管穿孔分为穿孔者及未穿孔组。

1.3 食管穿孔判断标准

通过胃镜联合CT证实食管壁穿透者判定为穿孔(图1B和图2B)。

图1 CT检查所示 A:枣核嵌顿于食管;B:枣核嵌顿致食管穿孔

图2 胃镜检查所示 A:枣核嵌顿于食管;B:枣核嵌顿致食管穿孔;C:取出的枣核

1.4 术后处理

所有穿孔患者术后均采取半卧位，避免吞咽唾液，给予禁食水、抗感染、抑酸及营养支持治疗。对于食管穿孔患者根据患者症状、体温、血常规、皮下气肿及纵膈气肿情况，3～10 d行泛影葡胺造影查看食管瘘愈合情况。对于纵隔气肿及皮下气肿者注意观察患者有无胸闷胸痛等症状，密切监测颈部及胸部CT并及时请相关科室会诊，本研究中所有患者均成功治愈出院。

1.5 统计学方法

采用IBM SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料应用M(P25，P75)表示，组间比较应用非参数Mann-WhitneyU秩和检验。计数资料采用卡方检验，再将有意义自变量应用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食管枣核嵌顿穿孔的单因素分析

将可能影响食管枣核嵌顿穿孔的性别、年龄、嵌顿时间、枣核长度，是否患者有高血压、糖尿病、冠心病，是否服用抗凝药进行单因素分析。发现穿孔组年龄>60岁、嵌顿时间>24 h，患有高血压、糖尿病、冠心病比例更高，差异有统计学意义(P<0.05)；穿孔组的枣核长度明显长于未穿孔组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 影响食管枣核嵌顿穿孔的单因素分析

2.2 食管枣核嵌顿穿孔的多因素Logistic回归分析

将单因素分析有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析模型，Logistic回归分析显示枣核长度、高血压、糖尿病是食管穿的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响食管枣核嵌顿穿孔的多因素Logistic回归分析

2.3 两组发热情况及住院日比较

穿孔组的发热患者明显高于未穿孔组，差异有统计学意义(P<0.05)；穿孔组的住院日明显长于未穿孔组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组发热情况及住院日比较

3 讨论

食管异物嵌顿可导致食管黏膜糜烂、撕裂、溃疡及穿孔等并发症，80%的颈部食管穿孔是由异物所致[2]，尖锐异物嵌顿可致35%食管发生穿孔[3]，食管枣核嵌顿≥48 h并发症以穿孔为主，可达76.1%[4]。而且枣核异物是食管异物嵌顿并发症的独立危险因素[5]。2011年美国胃肠内镜学会及2016年欧洲消化内镜会指南推荐食管异物取出术前需对患者行相关检查，及早发现食管穿孔、食管纵膈瘘及皮下气肿等情况[3,6-7]。对怀疑有食管穿孔或其他并发症者，胃镜检查前推荐CT检查，CT对异物诊断的敏感性可达90%～100%，特异性97.3%～100%，不推荐钡餐作为常规检查，因其有误吸风险，干扰手术视野，尤其是穿孔患者更不适宜吞钡检查[3,6-7]。

本研究食管穿孔的发生率为44.07%，高于国内外相关研究[3,8]，考虑可能原因：本研究针对住院患者，对于轻症患者门诊成功取出后直接离院，而住院中大部分相对病情较严重；再者本文研究对象全部为枣核，刘小刚等[9]研究显示异物锐利是导致上消化道并发症的独立危险因素。本研究嵌顿时间>24 h比例较高(穿孔组91.0%、未穿孔组62.9%)，考虑可能原因：本研究中60岁以上患者居多(穿孔组82.1%、未穿孔组68%)，此类患者咀嚼能力及口腔感觉功能下降；再者医学知识贫乏，常存在侥幸心理或对异物嵌顿危害意识淡薄，常采用食用醋、馒头吞咽等“土”办法自行解决；最终导致就医延迟。有报道称食管异物并发症发生常与嵌顿时间、患者年龄、异物长度有关[10-12]。但目前对于异物嵌顿时间与并发症的关系方面，相关报道意见不尽相同。2011年美国胃肠内镜学会推荐及相关报道建议食管异物应24 h内取出[7-8,10]。食管异物嵌顿超24 h，穿孔机会明显增加[13]。食管异物并发症发生率增加4.04倍(>24 h vs <12 h)[8]。WU[14]等研究食管异物嵌顿>24 h，食管穿孔发生率并未增加，但患者吞咽痛的症状及食管溃疡会增加，所以建议24 h内取出异物。本研究穿孔组枣核嵌顿24 h患者明显多于未穿孔组，比较有统计学差异(P=0.000)，但枣核嵌顿大于24 h不是食管穿孔的独立危险因素，但此结果仍提示枣核嵌顿食管后应尽早取出。本研究中，年龄>60岁食管穿孔患者明显高于≤60岁者，提示年龄与枣核嵌顿致穿孔有关，但其并不是独立危险因素。一项大样本回顾性研究结果显示年龄大于60岁为食管异物穿孔独立危险因素[15]。研究结果不同可能与所研究的异物种类、人群及样本量大小有关。异物长度大于6 cm会增加穿孔机率[16]，本研究枣核长度是独立危险因素，考虑食管壁较薄，枣核两端尖锐，对于长度超过嵌顿处直径者，可直接刺穿食管壁。本研究中绝大部分枣核嵌顿于食管上段，但穿孔发生与异物嵌顿部位无关，与相关报道一致[8]。

本研究中发现糖尿病、高血压为食管穿孔的独立危险因素。Zhang等[13]研究糖尿病为食管枣核嵌顿穿孔的独立危险因素。糖尿病患者免疫力低下，常并发神经病变及血液循环不良[17]，这些因素均易诱发感染发生，并致食管损伤加重。糖尿病患者食管动力障碍，蠕动减慢，食管下括约肌功能受损，从而导致病理性胃食管反流病增加[18]，进一步加重食管损伤。高血压为食管枣核嵌顿穿孔的独立危险因素，其他文献中未见报道。可能原因：高血压患者，血管内皮细胞释放的舒血管因子减少，缩血管因子增多，使其而发生舒缩功能异常(收缩血管为主)[19]，同时异物嵌顿压迫，使相应供血器官缺血缺氧，更容易发生溃疡甚至穿孔。

一项研究显示发热是食管穿孔最常见症状[20]，且是其早期预警症状[21]，本研究也进一步证实食管穿孔患者常伴发热，考虑由于食管缺乏浆膜层保护，一旦食管穿孔容易累及邻近及周围组织，从而引发感染，严重者可致纵膈感染、甚至纵膈脓肿的严重并发症。从而导致住院时间延长，需与患者提前做好沟通工作。食管穿孔伴发热患者需应用足量、有效抗生素，并注意抗厌氧菌治疗，并给予足够的营养支持，密切观察病情变化。

综上所述，对于枣核长度较长、嵌顿时间>24 h，并发糖尿病及高血压患者，应予以高度重视，减少食管穿孔的发生，从而缩短住院时间。