玻璃体腔注药联合视网膜激光治疗视网膜静脉阻塞并发黄斑水肿的临床观察*

郭建兵，段 娜

[惠州市第三人民医院(广州医科大学附属惠州医院)，广东惠州 516002]

视网膜静脉阻塞(RVO)是眼底血管疾病中较为常见的病症，其发病率较高，根据临床表现可以分为中央静脉阻塞和分支静脉阻塞，其中约5 %～15 %的患者继发黄斑水肿，这也成为引起患者视力下降的主要原因[1]。RVO后继发黄斑水肿当前主要采用抗血管内皮生长因子(VEGF)和激光药物治疗。而抗VEGF药物联合激光治疗RVO继发黄斑水肿既能提升患者的视力水平，又能减少其黄斑水肿复发率，在临床越来越多地被应用。本研究主要探讨康柏西普联合激光治疗RVO并发黄斑水肿的疗效，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 纳入标准：术前最佳矫正视力(BCVA)≤0.5；眼底荧光素血管造影(FFA)诊断为RVO且提示黄斑区渗漏；眼底光学相干断层扫描(OCT)提示黄斑中心凹形态消失；随访时间超过6个月。 排除标准：影响视力的其他眼病；既往接受过激光治疗或玻璃体腔注药等治疗；眼部手术史及外伤史；严重全身系统性疾病。选取2019年5月至2020年10月我院收治的RVO继发黄斑水肿患者60例(60眼)，术前均行视力、眼压、眼底、OCT、FFA等检查确诊，将其随机分为观察组与对照组各30例(30眼)。其中观察组男12例，女18例，年龄38～74岁，平均年龄(59.74±10.1)岁；对照组男13例，女16例，年龄43～74岁，平均年龄(61.3±10.3)岁。两组一般资料对比无显著差异(P>0.05)。

1.2方法 (1)观察组：玻璃体腔注药联合视网膜激光治疗。玻璃体腔注药方法：注射前3 d开始用左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥)滴眼，4次/d，治疗3 d。注射部位选择睫状体平坦部，以垂直角度向巩膜进针，将康柏西普注射入玻璃体腔内，剂量0.5 mg/0.05 mL，注射后按压注射部位2 min。视网膜激光光凝治疗：治疗仪为蔡司多波长眼底激光机，参数：能量200～400 mW、光斑直径100-200 μm。每7～14 d光凝病变部位1次，持续治疗2～3次。(2)对照组：单纯采用视网膜激光治疗。

1.3观察指标 术后1个月对比术后黄斑中心凹厚度(CMT)、最佳矫正视力(BCVA)及黄斑水肿再复发情况。其中CMT检查采用光相干断层扫描。BCVA采用国际标准视力表进行检测，其中视力提高是指患者在国际标准视力表测试中提高2行及以上，且视力低于0.1者提高至0.2及以上，视力从数指提升至0.2及以上。视力下降是指患者在国际标准视力表测试中下降2行及以上，且视力低于0.1患者下降0.02及以上，视力由0.02下降到数指。视力在提高与下降之间则判定为稳定。视力提高率=视力提高率+视力稳定率。

1.4统计学方法 SPSS 21.0统计，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1术前、术后CMT比较 两组患者治疗前CMT指标对比无明显差异(P>0.05)；治疗后两组患者CMT指标均显著降低，且观察组与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术前、术后1个月CMT比较

2.2术后视力提高及黄斑水肿再复发情况比较 术后1个月观察组视力提高率为93.33 %，有2例患者出现视力下降；对照组视力提高率为73.33 %，有8例患者出现视力下降；两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后黄斑水肿再复发率为13.33 %，显著低于对照组的36.67 %，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后视力提高、黄斑水肿再复发率比较[n( %)]

3 讨论

RVO的发生与年龄、糖尿病、高血压、高血脂等密切相关[2]。研究表明，RVO后容易引起静脉血管出现迂曲扩张，阻滞血液回流，对毛细血管造成持续性压力，而视网膜内动脉血流的减少还会引起视网膜内组织缺血缺氧，VEGF释放并提高血管通透性，视网膜细胞间隙中渗出的体液不断积聚，从而引起水肿[3]。而VEGF的释放还会对血-视网膜屏障形成冲击破坏，加重黄斑部水肿及出血情况，对患者视力带来极大危害[4]。

当前临床上对于RVO继发黄斑水肿的治疗方法较多,以视网膜激光光凝和玻璃体腔注药最为常用。既往研究表明，视网膜激光光凝尤其是黄斑区格栅样光凝能够对黄斑水肿造成的视力损害有极大的改善，有效率甚至高于50 %[5]。视网膜光凝主要通过对视网膜缺氧范围内的部分光感受器形成破坏，进而提升毛细血管通透性，抑制由于缺氧而产生的生长因子，改善水肿情况。但激光是一种破坏性治疗，所破坏的视网膜功能不可恢复，并且其无法对视网膜血管通透性有着本质上的改变，在对难治性黄斑水肿进行治疗时，仅应用激光治疗是达不到最佳效果的。

目前，最常用于玻璃体腔注射的药物是糖皮质激素及抗VEGF药物。其中，玻璃体腔注射糖皮质激素药物因其会诱发白内障进展、玻璃体积血、眼内炎、眼压升高等并发症，在临床上应用受到限制。抗VEGF药物主要有康柏西普注射液，阿柏西普注射液以及雷珠单抗注射液等，可对血管内皮增殖以及分裂起到抑制效果，血-视网膜屏障得以保护，毛细血管通透性减低，视网膜层间积液得以释放，进而改善黄斑水肿情况[6-7]。但抗VEGF类药物在注射入玻璃体腔后维持效果时间较短，需要进行多次的注射，手术风险增加，且治疗过程中患者需要进行定期随访，加重患者经济负担。因此，越来越多的医生选择个体化的联合治疗，临床应用较广泛的是抗VEGF药物联合周边视网膜激光光凝[8]。本研究表明，单纯视网膜激光光凝治疗RVO所致黄斑水肿有一定局限性，黄斑水肿消退所需时间较长，损伤视网膜外层，提高中心视力的疗效不明确等缺点。而玻璃体腔注射康柏西普联合视网膜激光光凝治疗RVO，患者中心视力提升较多，黄斑水肿消退较快，视功能得到大部分恢复，黄斑水肿复发率显著降低等优势。同时，联合治疗的方案能更好地促进视网膜出血的吸收，改善视力。两者结合互相补充，抗VEGF药物可快速减轻黄斑水肿情况，提高患者视力；而在黄斑水肿缓解阶段采用光凝治疗可有效改善视网膜组织缺血缺氧状态，从而减少VEGF等细胞因子的分泌，降低黄斑水肿复发率，延长眼内注射药物的间隔时间，有望使患者获得比单一治疗方案更理想的视力预后。

综上所述，玻璃体腔注射康柏西普联合激光治疗RVO继发黄斑水肿效果确切，可提高视力水平，降低黄斑中心凹厚度，黄斑水肿再发生率显著降低，保存较多的视功能，值得临床推广应用。