如何织牢基层卫生防护网——以烟台市为例

滕向丽

[中共烟台市委党校（烟台市行政学院）山东 烟台 264000]

党的十九届五中全会明确指出：“深入实施健康中国行动，完善国民健康促进政策，织牢国家公共卫生防护网，为人民提供全方位全周期健康服务。”[1]优质高效的医疗卫生服务体系是保障人民群众全方位全周期健康的卫生防护网，而基层医疗卫生服务体系就是基层卫生防护网，承担着城乡居民的健康“守门人”职责[2]，织牢基层卫生防护网，才能为国家卫生防护网打下标准化、规范化的基础。在疫情防控常态化背景下，烟台市在完善基层医疗卫生服务体系，织牢基层卫生防护网方面的经验，可为全国各地基层卫生工作提供借鉴。

一、烟台市基层卫生防护网现状

近年来，烟台市聚焦基层卫生工作，上下联动，群策群力，各项工作均取得了显著成绩。

1.基层卫生供给能力持续提升

一是四类机构标准化建设任务基本完成。建立工作台账，对省扶贫工作重点村卫生室实行挂牌督办，四类机构总体达标率99.12%。二是村卫生室引领提升工程稳步推进。与乡村振兴“十百千示范创建工程”相结合，分别建成省级示范村卫生室18个、市级示范村卫生室101个、县级示范村卫生室253个。三是启动社区医院建设试点。精准拓展社区机构医疗服务功能，2家机构达到国家评估标准。四是基层机构评价全面推开。全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心开展了自评、整改和提升，2家达到国家推荐标准，40家达到基本标准。106家乡镇卫生院开展等级评价，评出甲等卫生院30家、乙等卫生院22家，其中2家达到二级医院标准。

2.基层卫生人才队伍持续加强

烟台市委市政府出台《关于加快提升基层医疗卫生机构服务能力的意见》，各项措施逐步落地。一是高标准评选烟台基层名医。按照市政府办公室《烟台基层名医选拔管理办法》要求，从2019年开始，每年全市评选20名烟台基层名医，每人每月享受市政府补助800元，提升基层工作者的工作积极性和能动性。二是推动优质医疗资源下沉。积极开展选派“业务院长”及“百名专家联镇街、千名医生下基层”活动，从二级及以上医疗机构选派28名业务院长、90名专家到乡镇卫生院，从一级及以上医疗机构选派2182名医生联系村卫生室，委派医院帮扶资金240万元，帮助基层建设特色专科14个，18条双向转诊绿色通道，开展新技术新项目20多项，年诊疗量同比提升1.37个百分点。积极协调财政等部门，业务院长、百名专家服务期间按每人每天100元标准发放工作补助。三是开展多种形式的人员培训。组织多项骨干医师、全科医师、基层适宜技术和管理人员专题培训和技能竞赛，培训骨干医师600多人、全科医师1100多人。依托滨州医学院附属医院，开展基层专业技术人员免费培训活动，先后免费培训4033人，系统培训常见病、多发病诊疗知识，带领学员参与床查房和病例讨论，理论和实践有机结合，深受基层欢迎。

3.基层卫生服务水平持续提高

一是常见病多发病诊疗能力不断提高。乡镇卫生院和社区卫生服务中心诊疗人次进一步提高，中医药综合服务区覆盖率达95.54%，84.36%的村卫生室提供中医药服务。县域远程会诊、影像、心电覆盖全部乡镇卫生院，基层检查、上级诊断模式日趋成熟。二是基本公共卫生服务效果进一步提升。以居民健康档案建档为抓手，强化专业指导团队建设，规范项目管理，狠抓绩效考核，基本公共卫生服务项目实施质量和水平不断提升。全市复核健康档案575万份，重点人群健康档案向居民个人开放；全市0—6岁儿童、孕产妇、老年人规范管理率分别达到92.8%、92.39%和62.06%，高血压、糖尿病患者规范管理率分别达到68.75%、68.25%。三是签约服务质量进一步提高。全市成立1925支家医签约服务团队，以老年人、慢性病等人群为重点，确定基础签约服务包和个性签约服务包。创新优化服务流程，建立家庭医生工作站，实施机构内服务与入户服务两种签约服务模式，24小时为居民提供电话咨询、预约转诊等服务，2019年全市家庭医生签约率达到37.5%，个性包签约52.7万人，为7.6万名贫困人口和计生特殊家庭居民送上了“暖冬关爱”，实现了应签尽签的工作目标。

二、烟台市基层卫生防护网存在的问题

烟台市和全国全省一样，优质医疗资源集中在城区，城乡基层力量薄弱。经过前期多方调研，烟台市基层卫生防护网存在的问题主要有以下几个方面：

1.基层卫生人才短缺问题突出

一是缺编率较高。目前，全市基层医疗卫生机构共核编7696人，实有6251人，存在约1445人的缺口，缺编率为18.78%。二是专业技术人才比例偏低。现有人员中，多为中专学历，本科或以上学历仅占比20.65%；而且中高级以上职称技能人才偏少，其中高级职称仅占比3%。三是乡村医生队伍陷入后继无人的困境。乡村医生老龄化非常严重，50岁以上占56.97%，30岁以下仅占0.88%，随着乡村医生60岁离岗制度的深入实施，乡村医生缺口将进一步加大。据统计，全市共有行政村6443个，现有村卫生室2767个，在岗乡村医生4318名，卫生室空白村达到57%，平均每村拥有乡村医生0.67名，离一村一室和每个村卫生室配备2名乡村医生的基本标准差距很大。

2.各级财政对基层卫生的保障还不够

一是基本公共卫生服务补助未能按照有关规定足额拨付。国家明确规定，基本公共卫生服务补助用于基层医疗机构为辖区居民提供基本公共卫生服务，任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用。但在实际操作过程中，基本公共卫生服务补助常常与其他卫生事业投入打包拨付，导致基层医疗卫生机构财政投入不足。二是基层医疗卫生机构的经费不足问题较为突出。烟台市的乡镇卫生院多属于差额拨款事业单位，由于受大环境影响面临入不敷出的困难，再加上少数县市区拨付相关款项不及时、不足额，导致部分乡镇卫生院的工作经费和医务人员工资保障不到位，难以正常运转。

3.基层承担的公共卫生服务任务较重

受国家基本药物制度的实施导致基层用药种类过少，以及基层承担的公共卫生服务项目日益增多等因素影响，近几年，烟台市基层医疗业务萎缩严重。2019年，全市156处乡镇卫生院（社区卫生服务中心）门急诊量比2014年下降30.68%，比2010年下降42.67%；住院量比2014年下降10.8%，比2010年下降52.6%；手术例数比2014年下降8.26%，比2010年下降16.85%。这些问题严重制约基层医疗卫生发展，急需完善基层医疗卫生服务体系，加快提升基层医疗卫生机构服务能力，守好群众健康的第一道防线。

三、烟台市织牢基层卫生防护网的对策建议

为破解基层发展难题，织牢基层卫生防护网，2019年市委、市政府出台了《关于加快提升基层医疗卫生机构服务能力的意见》[3]（烟发〔2019〕22号，以下简称《意见》），明确15条具体措施，为解决基层卫生突出问题开出“靶向药方”，具体对策建议如下：

1.因地制宜建设好村卫生室

清代名医徐大椿所著的《医学源流论》中，有一篇“用药如用兵论”，说的是治病和用兵是一样的道理。中央关于我国军队建设的改革方案“军委管总、战区主战、军种主建”给我们构建三级医疗卫生服务网络提供了一种建设管理参考思路。县乡村一体化管理，县医院向三级医院发展，重点解决疑难重症问题；乡镇卫生院向二级医院发展，重点解决一般性疾病住院治疗问题；村卫生室重点解决常见病、慢性病的筛查与治疗，当好老百姓的健康“看门人”。从而形成“县里管总，乡镇主战，村里主建”的新型三级医疗卫生服务网。县级卫生行政部门根据区域医疗卫生情况做好区域卫生建设规划，县医院负责制定医疗服务技术规范和业务培训、对口支援；乡镇卫生院作为村卫生室的后盾负责日常工作指导与技术管理，承担双向转诊任务；行政村将村卫生室建设纳入民生工程承担硬件建设的主要部分。总的思路有了，烟台市下一步将加大对村卫生室的建设和运营支持，一是市、县两级财政分别给予新建卫生室一次性2万元建设补助。二是自2020年起，对达到标准化并纳入一体化管理的村卫生室，市、县两级财政每年分别给予1万元运行补助经费。但是各村的实际情况不同，村民人员结构、富裕程度、交通状况等条件均不一样，具体人员配置，工作运行机制将根据具体情况因地制宜建立，不搞“一刀切”。

2.完善财政供给和经费补助，化解合规债务

落实好政府办基层医疗卫生机构工资、绩效、“五险一金”、政策性补助及离退休人员经费等，2020年已按不低于70%比例予以保障，2021年全部保障到位；足额拨付基本公共卫生服务项目、基本药物制度专项经费；足额安排基层医疗卫生机构发展所需基本建设和设备购置补助经费；县级政府利用3年时间化解基层医疗卫生机构合规债务。

3.县乡村人才一体化管理，巩固优化乡村医生队伍

老百姓的医疗问题是党和政府必须扛起来的责任，市场机制可以应用，但公益性是我们必须坚守的方向，在人员配置上虽然区分县乡村，那只是岗位设置问题，人员的所有权仍然是政府的。因此，县乡村人才一体化管理，可以解决人员留不住问题，解决人员技术能力提升问题，保证村卫生室的可持续发展。当然，在实际运行过程中需要建立完善岗位职责、技术标准、培训机制、薪酬绩效分配机制等一系列管理制度体系。下一步，烟台市将优先保障基层医疗卫生机构用人需求，到2021年年底，以县市区为单位空编率控制在5%以下；突破岗位总量、最高等级和结构比例限制，创新基层人才的招聘引进和使用管理，实施“县管乡用”“乡管村用”机制，合理配备使用乡村医生。

4.深化医保支付方式改革

目前，国内的一些地区已经进行了医保支付方式的改革尝试，并积累了丰富经验，烟台市可以参考国内先进地区的经验，尝试从以下两方面进行医保支付方式的改革：一是优先保障基层医疗卫生机构医保年度预算，降低基层医疗卫生机构保证金比例，以达到有效控制医疗费用增长规模的目的；二是根据基层医疗服务种类，对支付方式进行相应的创新。如对基层卫生服务可以采用按人头付费的办法；对治疗难度较大的一些疾病可采用按服务项目付费的方法；对诊断和治疗已经形成了固定的方案的病种，可以实行按病种付费；而对床位费这种变动较小而发生率又较高的费用，可采用按日付费的结算方法。

5.强化医疗工作的核心地位，以核心带动预防保健等公共卫生服务工作

越来越多的专家学者认为乡村医生的主要工作应该是看病，只有牵住了“看好病”这个牛鼻子，其他工作才能迎刃而解。把乡村医生的工作转移到“看病”的方向上，就可以参考住院医师规范化培训的成功经验，建立一整套乡村医生规范化培训体系，迅速提升乡村医生的诊疗水平，给老百姓带来看得见的实惠，给乡村医生带来职业的成就感，同时带动全科医生体系的发展。下一步，烟台市将选择村卫生室建设较好的村作为运行机制的试点，以促进建立完善的管理机制。在看好病的基础上开展预防保健等公共卫生服务项目管理。

四、结语

织牢基层卫生防护网，是深入实施健康中国行动、完善国民健康促进政策、为基层人民提供全方位全周期健康服务的有力抓手。在当前疫情防控常态化背景下，更需要织牢基层卫生防护网，使老百姓“就近”就医，为人民群众提供满意的医疗服务。