中医药治疗糖尿病肾病的临床研究进展

关玉龙 邓 帆 周怡坤 王小琴

(1. 湖北中医药大学 中医临床学院 中医系， 湖北 武汉 430061； 2. 湖北中医药大学 第一临床学院[湖北省中医院] 肾内科， 湖北 武汉 430061)

中医学中没有糖尿病肾病之名，但从其病因病机、临床症状来看可归纳为“肾浊”、“肾消”、“尿浊”、“水肿”、“关格”、“虚劳”等，由消渴病发展而来。刘完素言：“肾消之证，其病在下，久病及肾，肾不主水，封藏失司，精微不固，浊邪内盛故发为膏淋，下如膏油之状。肾脏亏虚，失于濡养而面色黧黑，形瘦而耳焦。”《圣济总录》又言：“消渴日久肾气被伤，肾主水，肾气虚衰，水谷不藏，精微不固而致小便至甜，有膏。”《医方类聚·消渴门》述：“肾消者，消渴日深，久病及肾，水谷精微与湿浊混杂而下，治法宜分清泄浊，补肾固精。”《证治要诀》中指出：“三消日久，脾肾两虚，小便不臭，反作水谷之味，上浮如油脂，此精微之故。”现代医学中的糖尿病肾病因肾脏糖代谢异常、氧化应激、免疫炎症反应和血流动力学改变等，表现为不同程度的蛋白尿和肾功能进行性减退，这与以上论述不谋而合。

参古鉴今，糖尿病肾病属于本虚标实、虚实夹杂之证。病位以脾肾为主，本为气血阴阳亏虚，标以痰饮、瘀血、湿热、浊毒等内伏，正虚邪伏为其基本病机。糖尿病肾病的发病率越来越高，约占糖尿病患者的1/3～1/2，甚至有少数患者在确诊糖尿病时就已存在糖尿病肾损害[1]。

1 病因病机探讨

糖尿病肾病非纯虚或纯实之证，乃虚实相兼，以虚为本，以实为标。谢俊廷等[2]认为，嗜食肥甘厚味，或思虑过度，或房事劳倦均可致糖尿病，日久迁延至肾，久病致瘀乃为糖尿病肾病。因而将脾肾两虚，瘀血内阻作为本病病机，并将该病分为三期，早期为脾肾阴虚，中期以气阴两虚为主，后期以脾肾阴阳两虚为主。但除了脾肾两虚证候之外，当关注风湿、肝风、痰瘀等复杂并行证候，尤其是瘀。杨月萍等[3]认为，糖尿病肾病病位在肾，以肾虚为本，是糖尿病迁延日久的严重微血管并发症之一。由最初的脾胃功能失常到母病及子，土不生金，肺不布津，金不生水，肾之气阴亏虚。久病入络，久病多瘀，最终形成了肾气阴亏虚，瘀血阻络的基本病机。华有福等[4]认为，本病以风火相煽，肾精亏虚为主要病机。厥阴风木生于足少阴肾水，孕育心火，厥阴风起引动相火，风火相煽，下灼肾阴，中劫肝血，上助心火，肾阴亏虚，久病及阳，阴阳两虚。风火相引，燥热丛生，伤津耗气，炼液成痰，肝失疏泄，气血不和，瘀血内生，因此糖尿病肾病后期，痰瘀作为病理产物又会促进疾病发展。姚树锦团队认为，糖尿病肾病一般经历了胃热脾虚、气阴双亏、气精不足、气血阴阳俱虚四个阶段，其中常夹杂痰湿、瘀血、浊毒等邪，最终形成了本虚标实，虚实夹杂疾病状态[5]。糖尿病肾病前期以胃热脾虚，气阴不足为基本病机；早期以气阴两虚，痰瘀阻络为主；中期以气虚精亏，水瘀互结为要，病位在脾肾；后期为正气衰败，水湿、瘀血、浊毒弥漫三焦。

2 中医论治分析

2.1 分期论治

随着糖尿病肾病的进展，正气渐衰，邪气日积，最终形成虚实夹杂、正邪胶结之势。治疗上需根据疾病发展趋势权衡虚实，随证变法，分期论治，常用早中晚三期或五期分类法。马银雪等[6]以补肾祛瘀为主，分期论治。早期为气阴两虚，络脉郁滞，治以益气养阴，理气导滞；中期阴损及阳，久病及络，主以调和阴阳，化瘀通络；晚期为脾肾衰败，毒邪深伏，以调补脾肾，化瘀泄浊，解毒降逆为大法。吴鑫等[7]立足基本病机，结合疾病演变规律提出补多泄少，重视活血化瘀的治疗大法。早期气阴两虚，燥热夹瘀，以知柏地黄汤为主方加减；中期由阴虚发展为肝肾阴虚，气虚夹瘀者，六味地黄丸合一贯煎化裁应用；以气虚为主而演变为脾肾气虚，痰瘀互结者，以金匮肾气丸化裁；后期阴阳两虚，脾肾衰败者，以自拟肾衰汤温阳益气，滋阴利水。李尊元等[8]根据糖尿病肾病分期，一期、二期以清热润肺，养阴生津治上焦为主；三期、四期以补益脾气，固摄精微从中焦论治；五期主以温肾化气，利水泄浊。

2.2 另立新方

疾病变化多端，尚且缺乏与之病证相合的方剂，需要结合临床在传统方药的基础上自拟新方。张进进等[9]通过把符合标准的60名患者随机分成两组，对照组单纯用西药，治疗组在对照组的基础上加用补肾活血方( 黄芪、熟地黄、淮山药、山茱萸、枸杞子、云茯苓、泽泻、川大黄、川当归、丹参、车前子、水蛭粉 )口服和保留灌肠治疗4周，结果证明治疗组中医证候疗效显著，可加速体内代谢产物的排出，降低体内肌酐、尿蛋白水平。刘永明等[10]在临床试验中给予对照组糖适平、拜糖平治疗，治疗组益气活血汤(黄芪、太子参、泽兰、鹿角、熟地黄、黄连)治疗。连续治疗3个月后，治疗组的血清炎症因子和肾功能指标下降幅度明显高于对照组，说明益气活血汤在改善糖尿病肾病患者临床指标方面具有明显优势。Zhao等[11]通过随机、多中心、双盲、双模拟试验，将符合条件的120名患者随机分组，分别给予厄贝沙坦和肾浊方，治疗24周后发现肾浊方在减少尿蛋白排泄、改善血脂、提高肾小球滤过率、延缓糖尿病肾病进展方面具有显著疗效。

2.3 单药论治

单味中药成分明晰、机理明确，药简效宏。何紫阳等[12]应用大黄或大黄制剂辅助治疗糖尿病肾病，可促进体内毒素代谢，保护肾脏功能。这与大黄抑制细胞因子、血管活性因子释放，促进血糖、血脂代谢，抑制肾小球系膜细胞增殖或促进肾小球系膜细胞凋亡等因素有关。程玥等[13]研究发现，姜黄素可有效增加2型糖尿病肾病大鼠的体质量，降低血糖、血清肌酐和尿素氮，减少肾组织病理损伤，保护肾功能。Zhang等[14]通过系统回顾分析发现，中药联合常规肾素-血管紧张素系统抑制剂可有效改善糖尿病肾病患者的临床症状及肾功能，减缓疾病恶化，对改善终末期糖尿病肾病患者的肾功能，减少蛋白流失，降低不良事件的发生率具有明显效果。黄芪多糖能显著提高超氧化物歧化酶、过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶的活性，具有抗氧化作用[15-16]。水蛭可有效改善糖尿病肾病大鼠的肾脏微循环，减少缺血-缺氧损伤，防止肾小球硬化和萎缩[17]。山茱萸可调节血糖，改善人体内的糖代谢[18]。黄连和黄柏中所含的小檗碱可改善糖代谢紊乱，保护肾脏功能，是治疗糖尿病肾病的新思路[19]。丹参不仅可以保护糖尿病状态下的肾组织，还可通过调节磷脂、花生四烯酸和嘧啶代谢途径来纠正代谢紊乱[20]。

2.4 中医外治

理从辨证，法从外取，简而易行，安全有效。薛艳晖等[21]研究发现，加用耳穴贴压联合乾坤丹Ⅵ号较单用缬沙坦的疗效更明显。吉学群等[22]以益肾化瘀、泄浊解毒为大法，选取地机、天枢、支沟、阴陵泉、中极、太溪、白环俞、肾俞、膏肓等穴进行针刺治疗，能有效降低糖尿病肾病患者蛋白尿水平，改善临床症状。刘挺[23]应用大黄、厚朴、黄芪等煎药灌肠治疗糖尿病肾病，发现其能够明显降低患者的血肌酐、尿素氮水平，减少尿蛋白排泄。黄菊等[24]发现，中药足浴辅助治疗糖尿病肾病可有效改善临床症状和肾功能。

3 总结与展望

糖尿病肾病多属本虚标实、虚实夹杂之证，其病程愆延、病势缠绵、病情日重、病邪顽固、症状多变、预后较差。中医药在防治糖尿病肾病过程中发挥了不可替代的作用，优势主要表现在：取材天然，副作用小；辨证论治，一人一方，灵活多变；整体观念，天人合一，全面兼顾；改善症状，疗效显著，延缓损害，保护肾脏。但其在糖尿病肾病的临床治疗中也表现出某些不足：①辨证分型和分期论治缺乏统一的、有据可循的、可重复的标准；②临床论治糖尿病肾病的疗效缺乏统一的衡量标准和较为客观的评价体系，中医证候改善与实验室检查结果存在不一致性；③对中药治疗糖尿病肾病的毒副作用缺乏微观探索和全面总结；④中医药防治糖尿病肾病的内在原理和机制尚不明确，缺乏大样本、多中心、长周期、双盲、随机、对照的试验论证；⑤中医药与现代技术结合不够紧密，受传统医学思想影响较大，缺乏中药剂型和中医诊疗技术的创新。因此，需要在汲取中医药精华的前提下，结合现代知识和技术研发有利于防治糖尿病肾病的药物和疗法。同时，加快推进预防、诊断、治疗糖尿病肾病的相关临床试验研究，争取早日形成中医药防治糖尿病肾病的统一标准和指南。