疾病定义的变化对我国重疾险的影响

史 斐

（长春市信维公证处 吉林 长春 130000）

2020年，我国保险行业协会对重大疾病保险中的疾病重新进行了定义，这必将影响以此为基础设计的重大疾病保险合同中的相应内容。保险公司在未来开发、设计重大疾病保险合同条款、向保险消费者销售相关产品及进行理赔时，难免受到相应的影响。因此，我们应对该变革可能产生的行业影响进行必要的研究，并采取针对性的措施予以有效应对。

一、原使用规范中疾病定义存在的问题

目前，我国保险公司销售的重大疾病保险合同（简称重疾险）的疾病定义是参照2007年中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（简称使用规范）中的疾病定义规定的。随着我国医学临床诊断标准的发展和创新，部分内容已不符合当前重大疾病保险行业发展的实际情况，也难以满足保险消费者的需求。

首先，与2007年制定使用规范时中国人的疾病谱相比，2020年中国人发病结构出现明显变化。[1]严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎成为影响中国人死亡原因的重大疾病，而在2007年，这三种疾病还不是导致中国人死亡的主要疾病。[2]13其次，随着医疗技术的不断进步，我国医院能够采用的治疗方法获得普遍改进。2020年，我国的医疗技术有了很大提高，治疗方法也获得了长足的改善，在制定使用规范时不具备的医疗技术和不能采用或很少采用的治疗方法，我国医院在当前已经能普遍运用于临床实践。当时不能纳入保障范围的医疗方法，现在已经具备了纳入重疾险保障范围的条件。最后，因为网络信息等科学技术的不断提高，各种高科技的医疗设备仪器广泛应用于我国临床实践，以往难以诊断出患者患病情况对身体影响程度的现象大为改观，很多重大疾病的诊断技术更为完善。

二、使用规范（修订版）对疾病定义的完善

2020年3月31日以来，中国保险行业协会曾两次公开征求意见，引起普遍关注，在反复研究、讨论相关意见的基础上，吸收了部分合理意见，对征求意见稿进行了修改和完善。2020年10月22日，于北京召开了修订成果评审会，由保险、医学和法学方面的专业人员组成的评审委员会审议，使用规范（修订版）通过了评审。[2]92020年11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布使用规范（修订版），其内容包括前言、适用范围、使用原则、重大疾病保险条款的相关规定、重大疾病保险宣传材料的相关规定和附则。

1.将重大疾病按严重程度分为重、轻两级

使用规范（修订版）对原有规范的内容进行了诸多完善。其重要内容之一就是对重大疾病按照严重程度进行了分类，并对不同严重程度的疾病给予不同程度的保险保障。

依据使用规范（修订版）第2.1及2.2规定，修订后的规范规定，按照重度疾病和轻度疾病两级对被保险人提供保险保障，保险合同对轻度疾病提供相应重度疾病保险金额30%的保障。使用规范（修订版）中提到的3种主要高发轻症（轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症）将被限制保险金额。以甲状腺癌为例，在过去，限于当时的医疗技术水平，通过常规医疗检查，只能探查出人体已经发生甲状腺恶性肿瘤的异常情况，无法精确判断甲状腺异常对身体的具体影响。且由于人们对身体健康的重视程度较低，忽视常规身体检查，通常是身体出现异常状况再去医院进行检查，因此一旦查出甲状腺结节，往往病变都已恶化难以治疗。基于以上因素，保险行业协会和医药协会制定原来的规范时并未区分恶性肿瘤的轻重症。

随着科技的发展，医疗检查水平的提高，以及人们对常规体检的重视，对甲状腺癌的筛查变得非常容易，且由于先进仪器的发明运用，使得原本不会被探查到的一些甲状腺异常情况暴露在人们眼前，导致近年来我国甲状腺癌的发病率逐年递增。科技的进步不仅使得对甲状腺癌的筛查变得更容易，也使得对甲状腺癌的筛查变得更精准，目前，通过不同检测仪器完全可以判断甲状腺癌的病变情况，为甲状腺癌的分级赔付创造可能。另一方面，随着社会经济的发展，人们对健康的重视水平显著提高，进行常规体检的人数也显著增多。这一点使得恶性肿瘤更容易在产生初期被检测出，相应地治疗效果也会更好，治疗费用也会一定程度地降低。

2.增加疾病的病种，合理拓展保障范围

在本次修订中，对重大疾病的重大程度进行量化评价，为强化重大疾病定义的规范性和可操作性，将25种重疾扩大为28种重度疾病和3种轻度疾病，进一步精确化了重疾险产品能够承保的重大疾病的病种范围。根据我国疾病谱实际情况的变化，导致我国居民死亡的疾病种类在排序上发生了改变。三种疾病成为导致我国居民死亡的重要原因，这与2007年制定规范时的事实已经有了很大不同。因此，为了适应疾病对国人影响实际情况的改变，使用规范（修订版）第3.1.1.26增加规定了严重慢性呼吸衰竭、在该规范第3.1.1.27增加规定了严重克罗恩病、在该规范第2.1.1.28增加规定了严重溃疡性结肠炎三种疾病。

3.扩展疾病内涵，拓宽保障范围

使用规范（修订版）第3.1.1.4规定的重大器官移植术或造血干细胞移植术部分，新增加了小肠移植术、自体干细胞移植治疗方法治疗的重大疾病。使用规范（修订版）第3.1.1.5规定的冠状动脉搭桥术、第3.1.1.16规定的心脏瓣膜手术、第3.1.1.25规定的主动脉手术三种治疗方法中新增加了实施微创手术治疗的重大疾病。这种技术的发展和成熟表明医疗技术上巨大进步。传统的心脏及大血管疾病的治疗现往往需要开胸，患者痛苦大，术后恢复时间较长。手术后，患者很长时间不能工作，在劳动收入上难免受到损失。而通过腔镜做手术，手术本身与开胸等手术相同，即冠状动脉搭桥手术、心脏瓣膜手术等同样需要切开心包。

根据使用规范（修订版）第3.1.1.9规定，严重非恶性颅内肿瘤，指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，该规定新增加了源于脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤。

三、对重疾险产品设计的影响

针对上述增加的疾病，保险公司在开发设计保险合同条款时，可以增列增加，进一步根据市场的需要提供更多的保障。

根据规定，保险公司在保障重大疾病的重度疾病时，如果也对相应的轻度疾病提供保障，应该包括上述三种轻度疾病。这就确保高发的三种重大疾病中的轻症也能获得保障，更符合客观需求。该规范也规定，保险公司开发产品时，也可以在上述疾病的范围外增加保障其他疾病。这为保险公司根据既往理赔中死亡原因的数据统计分析，将更多疾病纳入自己的保障范围。

使用规范（修订版）将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并力求将涉及的疾病概念精确化，以利于实践操作。但是实际生活中可以还有一些疾病的状态在上述概念之外，也需要通过保险产品的设计来提供保障，可能会因缺乏既有规范的指导而产生较多的模糊和纠纷。

四、对重疾险销售的影响

首先，保险公司应规范业务程序，对销售重疾险产品的业务员应通过职业培训等方式强化其关于重疾险产品所涉及的医学术语和保险学术语的认知和理解，使其在推广该产品时能够用通俗化语言和客户沟通，让客户买得明白。

其次，业务员在销售重疾险产品时，应合理说明和解释重疾险条款中涉及被保险人权益的内容。重疾险是我国健康保险市场中非常重要的产品，也是一种非常复杂的产品。重疾险合同条款中对疾病定义的规定及种类的划分对没有医学或保险学知识的普通消费者而言，常常难以认识或理解。而我国保险公司的业务员为了提高自己的业绩，获取更多的收入，在销售该产品的过程中，往往对重疾险中涉及的关键内容采取了含混不清的表述或宣传。其应对投保人进行的保险条款的解释和说明本身就难以保证准确和清楚，相对人的权利很容易受到侵害。

最后，保险公司在推广和发展重疾险产品时，应对受重疾险保障的被保险人的身体健康进行风险管控，加强健康服务管理。当前我国重疾险发挥的功能主要是风险分担、填补损失，致使部分被保险人在投保后忽视对自身健康的管理，提升患病风险。建议保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预，提供健康体检、慢性病管理等服务，降低健康风险，减少疾病损失，从而改善保险人群生存质量，降低保险公司经营成本。