大数据背景下医疗保险信息化建设的问题探究

刁树宝 白城市医疗保障洮北经办中心

近年来，在大数据时代的影响下，国内医疗保险服务产业的信息化发生趋势明显。采取产业链条联结各个信息化平台的方法，可以使结合保险金融、文化、管理的健康型产业模式有效构建。同时，随着人们生活水平的提高，对自身的健康需求也越来越高。在此背景下，医疗保险服务产业便迎来了巨大的发展机遇[1]。并且，近些年来国家在医疗保险服务方面提供了充足的财政支持，使医疗保险产业能够稳定发展，进一步有助于维持社会稳定，促进社会经济长远发展。然而，从现状来看，在大数据背景下，我国医疗保险信息化建设工作尚且存在一些较为明显的问题，比如：缺乏完善的信息平台、基金监管不力等。因此，为了全面提升医疗保险信息化建设工作的效率及质量，本文围绕“大数据背景下医疗保险信息化建设的问题”进行探究价值意义显著。

一、大数据背景下医疗保险信息化建设的问题

(一)信息平台有待完善

基于现状角度分析，我国在医疗信息共享建设工作方面，处于逐步推进状态，即：凭借智能手环、医卡及手机App等物联网设备，能够形成个体化健康档案，并实现全方位收集个人的日常健康相关信息，而且还能够存储在云数据管理中心，以达到实时补充高度共享医疗信息的目标。再者，经深入挖掘及科学分析的医疗信息，能利用物联网平台再次返还给个人。由此可见，引进信息管理平台，能有效提高医疗保险信息化建设工作的效率，确保医疗资源得到合理科学地分配，从而使广大人民群众获得有效的医疗帮助，进一步增强人民群众对自身健康状况的认识。

基于总体层面分析，健康信息具有趋势性的鲜明特点，能科学分析相关疾病发生的机制，还能够了解相关医疗资源的具体分布情况，并对地区性各种病情的分布情况加以掌控，对区域健康在预警方案制定上提供有效信息数据支持，特别是在医疗卫生政策制定、医疗经费投入、建设地方性医疗基础设施方面，相关信息数据的支持下，可使这些工作顺利有序地开展[2]。从中可知，基于大数据环境下，通过对目前健康医疗模式及工作思维理念合理改进，能加快健康服务相关产业的转型速度，然而以上思维理念、方式方法的改变，无法脱离搭建信息化平台的支持。从现阶段我国各类健康信息平台层面分析，尚处在初步发展阶段，依旧潜在一些有待处理的问题。比如：各级政府与医院服务相关机构的协作不够密切、相关数据信息的挖掘、采集工作效率及质量不高等，这些问题均需及时解决，才能够构建完善的信息平台，进一步才能提升医疗保险信息化建设服务水平。

(二)基金监管不力

构建完善的全民医保体系，是我国医改工作的一大重点内容。比如，在搭建城镇居民医保、城镇职工医保及新型农村合作医疗制度的基础上，以各项制度为保障依据，能够使医保体系在目标人群中的覆盖率大大提升。与此同时，在医保工作方面，需将重点放在提高医保管理能力、基金效能等方面，这样才能够使医保机制的运行效益提升，进而才能使国内老龄化社会趋势环境下，参保人群得到日渐增长，并使各种医疗保障政策能够充分落实到位。而上述目标，需通过强化医保基金的监管力度才能够有效实现。但是，从目前我国医保基金的监管情况来看，普遍存在监管力度不足的问题，监管层面的漏洞问题较多。例如：一些定点医疗机构会出现欺诈医保基金的风险问题，进而使医保基金的正常使用受到严重影响。值得注意的是，医疗机构欺诈、造价及骗取医保基金，多产生在医疗服务过程当中，比如：在虚增病情或虚构病情，利用医患合谋手段等造假住院就医资料，在假病案、假检查结果、假治疗方案及假病历等问题频繁出现的情况下，若监管力量不足，则会严重影响医疗机构日常工作的顺利有序进行。此外，在医保定点机构增加，同时实际参保人数增加的情况下，会进一步在编制员额限制的影响下，使医保经办机构出现人力资源不足的问题，从而使基金监管的效力作用大大弱化，进一步使医疗保险信息化建设工作的质量成果难以得到有效保障。

(三)结算难度大

从国内基本医疗保障制度来看，主要实施属地管理方式，即：由各级地方政府实施医保定点管理方式，这对患者日常就医会带来极大的不便。尤其是现状下我国转院治病人群、异地养老人群及农民工等流动人口数量呈逐年递增的趋势，这在很大程度上增加了就医的难度[3]。与此同时，各类慢性病或大病的家庭在异地报销医疗费用时，面临报销周期漫长、报销手续复杂等问题，进一步加重患者及家庭的经济压力。除此之外，目前实施的医保制度，和病患异地就医报销制度两者之间存在的矛盾问题较为尖锐。即便国家相继采取了相应的改革措施，例如：由各省份或大中型城市推行跨省医保费用即时结算试点工作，但是此项试点工作推广过程相对较长，病患结算难的问题仍难以得到高效的解决。

二、大数据背景下医疗保险信息化建设问题的相关解决措施分析

(一)搭建完善的信息平台

在实际建设过程中，相关职能部门需全面深入研究当地健康服务行业的发展现状，做好各地区相关倾斜政策的梳理工作，明确相关政策的具体内容，针对已发现的问题技术采取相应的处理措施，比如采取切实有效的早期介入措施，以达到规范建设工作行为的目标。与此同时，可在医疗条件好、医疗资源丰富的一线城市做好试点工作，待得出试运行结果后，明确具备可行性及而学习后，再开展广泛推广工作[4]。此外，针对健康服务相关产业配置完善的配套技术，优化产业技术整合，将大数据信息数据作为基础，传输到健康服务平台当中，为医疗保险信息化建设工作提供完善、真实、可靠的数据信息支持。

(二)增强监管力度

在医疗保险信息化建设工作开展期间，相关职能部门需重视医保基金监管力度的强化，主要强化措施为：

1.在构建专业化医保监管机构的基础上，进一步健全医保基金监管系统，并重视联席会议机制的完善，然后交由同级别政府统一领导联席会议，并严格限制成员单位的纳入标准，包括：物价、审计、财政、药监、监察、卫生、公安及人社等，督促各单位工作人员根据自身的权限、职责，对医疗服务行为、医保基金使用状况进行动态化监督，再以此为基础，定期组织联合检查，依法查处各类违法违规行为。与此同时，定期召开专题会议，深入分析研究医保基金监管的工作现状及形势，尤其是对各重大问题，予以协调解决，以此形成有效的监管合力。

2.需以统筹地区为单位，由各部门选调工作人员，包括：药监、物价、财政、公安、卫生、审计、人社及纪检等，搭建与物价、医院管理、财政、药监、人社及卫生等各部门及医保机构之间互不统属，并且具备相对应行政执法权限的医保监管专业性机构，然后做好定点医疗机构、参保人及医保经办机构的独立监督检查方面的工作，对相关违法违规责任人进行相对应的处罚，从而使医保基金监督执法力度得到全面强化[5]。与此同时，需组建具有无缝对接性质的医疗信息系统，与医疗卫生管理部门的相关信息资源实现有效共享，以此提升医疗保险信息资源的利用价值。

3.采集并完善医用材料、疾病诊断、药品、医师、医疗设备及医疗服务项目等相关基础信息数据，确保医保管理与医疗卫生信息网络之间实现无缝对接，进一步全程跟踪及实时追溯定点医院医疗服务工作。与此同时，改造、优化医保管理现行的信息系统。以信息系统为例，包含各项复合性功能，并包括费用结算及控制、医疗行为管理及监督、基金管理等，在采取相应的强化完善措施的基础上，适当增设数据查询分析、风险预警、指标体系分析等功能，可以有效满足增强监管功能的要求。此外，对套用或诈骗医保基金的违法违规行为，合理科学进行法律定性，并推行医保基金法制化监管模式，从而使监管效力得到全面增强。

(三)积极推行即时结算方式

为了推进全民医保异地就医实时结算的进程，需强化政策整合力度，以促进信息间互通有无为前提条件，结合国家相关部门的标准要求，对顶层设计进行优化，衔接、统一医保相关政策，使现有医保制度呈块状分割不良的问题避免发生，进一步使各地方之间利益冲突问题得到有效消除。与此同时，逐步提高医保报销相应的统筹层次，完善同省内医疗报销相关政策及制度，使省内异地医疗报销即时结算的目标得到有效实现[6]。对统筹差距相对较大的两个地区，可将大型医院当作定点医疗机构，落实异地结算模式，然后循序渐进扩大异地结算的范围。并且，可通过搭建跨省结算信息化管理平台的方式，使省级医保信息系统之间实现有效联结，进而使共享省内医疗信息的目标得到有效实现。此外，基于省级范围内，以异地就医的具体情况为依据，构建统一的经办管理机制，高效解决病患就医结算难等问题。

三、结语

通过本文的分析探究，认识到基于大数据时代背景下，我国医疗保险信息化建设工作潜在的问题较多。因此，地方政府及相关部门需秉持“具体问题、具体分析”的工作原则，以大数据技术为基础，搭建完善的信息平台，增强医保基金的监管力度，积极推行全民医保异地就医模式，满足异地即时结算的要求，进一步推动医疗保险信息化建设进程，实现为社会大众提供高质量的医疗保险信息化服务的目标。■