初探大数据背景下中国医疗保险基金监管的路径创新

王海燕 海口市人民医院医疗保障管理处

一、绪论

(一)研究背景

我国当代医疗保险制度体系开始确立并不断建设、完善，从改革开放以前只针对国有企业职工、无限额度完全免费的劳保医疗，向着个人与企业按工资比例缴纳保费，个人账户与比例报销相结合的现代化医疗保险体系迈进。随着我国近年来的各类医疗保险制度体系的建设完善，已经完成了城乡一体化的医疗保险制度体系建设，以往主要覆盖城镇职工、公职人员的医疗保险制度体系，也已经铺开成为了基本覆盖全民、城乡一体化、企事业单位一体化、现代化的医疗保险制度体系，变成了在我国社会保障制度体系的重要一环。

(二)本文研究的主要内容

随着当前科学技术的高速发展，以互联网为基础的各类通信技术、数据收集与数据分析技术的发展日益成熟，已经成为了众多行业在开展科学管理工作时不可或缺的核心工具。在生产性企业、银行业、金融保险业等具有一定规律，制度化、流程化较强的主体中，应用大数据工具开展科学管理，已经成为了这些行业向着高质量、高效率发展的必然趋势。因此，本文结合中国医疗保险基金管理的具体情况，以及其中存在的众多现实问题，对如何将大数据工具与医疗保险基金管理工作相结合，以解决问题、提升管理质量开展了研究。

二、大数据技术

(一)何谓大数据

最开始明确提出互联网时代来临的是全世界著名咨询管理公司麦肯锡，麦肯锡称：“数据信息，早已渗入现如今每一个行业和业务流程职责行业，变成主要的生产制造要素。大家针对海量信息的发掘和应用，预示着新一波效率提高和顾客盈利的浪潮的来临。”“互联网大数据”在物理、分子生物学、环境生态学等行业包括国防、金融业、通信等行业存在已有时日，由于这几年互联网技术和信息行业的快速发展而引起大家关注。互联网大数据指的是根据智能化数据处理专用工具，对传统的数据处理系统软件无法解决的经营规模巨大或繁杂的数据集进行数据采集、归纳、剖析、智能化系统分辨的工作中。根据这一技术性，可以控制和管理方法以TB、PB、EB为公司的超大数据集。

大数据早在很多年前就早已是数据信息工作上的一个关键专有名词，在2010年，伴随着全球互联网技术的快速发展趋势越来越被广泛运用。进到2012年，大数据(big data)一词越来越多地被谈及，大家用它来叙述和界定信息化时代时期发生的海量信息，并取名与之有关的技术性发展趋势与自主创新。它早已上过《纽约时报》《华尔街日报》的栏目封面图，进到美国白宫官网的新闻报道，亮相在中国一些互联网技术主题的专题讲座沙龙活动中，乃至被嗅觉灵敏的证劵公司等写进了项目投资推荐报告。如今，大量的企业、政府部门都有与之合作或自建的分布式数据中心、数据仓库和云存储中心，并给他们的工作带来了巨大的利好。

(二)大数据的内涵及作用机理

所谓大数据技术，顾名思义就是通过对海量数据的收集和整合，结合现代化的数据处理工具开展数据模型的建模和分析，从而有效地利用数据的规模优势，把握现实活动的内在规律，并进而提出相对应的管理、优化和应对策略。信息科技行业原来早已有“大量数据”“大规模数据”等概念，但这种概念只着眼于数据规模自身，无法充分体现数据暴发环境下的数据解决与运用要求，而“大数据”这一新概念不但指规模巨大的数据对象，也包括对这种数据对象的处置和使用活动内容，是数据对象、技术性与运用三者的统一。

大数据系统的前端，是依托信息化数据收集平台的各类应用、音视频采集装置，抑或是人工手动录入的数据库；大数据系统的中端，是针对具体行业领域的数据处理分析模型，通过分析各个因子之间的关联性，探究为实现某一目的应如何调整具体因子，以实现利益的最大化；大数据系统的末端，是对具体管理与生产活动的指导意见及其实践，其将来源于实践的数据在理论化的分析处理之后，重新应用到了实践当中，为实践提供了更为科学的指导。大数据是必须新解决方式才能够具备更强的决策力、洞悉发觉力和流程优化能力的大量、高年增长率和多元化的信息财产。从数据信息的类型上看，“大数据”指的是没法用传统式步骤或专用工具解决或剖析的信息。它界定了这些超过一切正常解决范畴和尺寸、驱使客户选用非常规解决方式的数据。

三、大数据背景下的医疗保险基金监管工作

(一)医疗保险管理工作的难点与大数据解决方案

医疗保险基金监管的核心，便是如何对医疗卫生服务这一行为本身以及其发生的费用的无死角监管。众所周知，医疗卫生服务是当今关键的社会发展服务范围之一，它可以说是针对每个人进行的服务，每一个人从出生到身亡都会产生很多的医疗卫生服务数据，不但耗费了大批量的资产，也形成了海量的数据。IDC分析报告强调：医疗卫生服务信息内容数据，将在未来占有人们终生数据的40%以上，变成记录人一生个人行为的关键数据。但很显然，因为人们身体情况及其外部地理环境、社会现状的多元性，这种诊疗数据也具备极强的非结构型，这种数据繁杂、海量、构造多种多样。通过应用大数据系统，对医疗卫生信息进行处理，可以有效解决传统的医疗卫生信息及费用记录中存在的各类问题，有效提升医疗保险报销信息传送的及时性，强化主管部门对经办单位的监管力度，提升整体监管效率，有利于把好医疗保险基金最重要的“门诊关”。

(二)基于大数据工具的中国医疗保险基金监管工作的发展

早在2008年，我国各省市级行政单位及人力资源与社会保障部门，就针对医疗保险给付中存在的各类问题，提出了相应的监督管理与整改措施，各类管理条例、地方性法规都明确指出，医疗保险基金专款专用，纳入财政专户管理方法，任何个人与单位不得挪用。在一系列的监管措施与愈发严格的打击的推动之下，医保定点医院的药品与检查项目的管理越来越规范，资金的控制也越来越严格。

在一系列的制度和法律的健全和完善工作中，大数据、互联网作为重要的工具，在执法和监管工作中也发挥出了不可替代的功效。医疗保险监管顺应时代的发展，从2014年开始逐步推进智能监控，至今在全国所有医保统筹地区已实现了从传统的人工监管、监控到智能监控，全国已有320个统筹地区开展智能监控，监控人群达11亿，监控范围基本覆盖所有两定服务机构。医保智能监控的全面实现，使得医保监管效率大幅提升、医保监管工作更加公平、公正、经办管理廉政风险程度明显降低。通过应用大数据工具，各级人社部门实现了对经办单位的实时医疗费用发生情况、医保基金给付情况的实时精准监控，有效防范了医疗保险基金的滥用。2021年5月1日，宣布落地执行的《医疗保障股票基金应用监督管理条例》是对于定点医疗机构、定点零售药店、参保人等有关主体的欺诈骗保行为予以了明确的定性与对应的处罚措施，有关部门将以更加严格的标准、更科学的监督工具，保障医保基金的合理合规应用。

四、大数据背景下的中国医疗保险基金管理模式

(一)构建多元参与的医疗保险基金管理体制机制

大数据与互联网管理制度体系的核心，便是结构的扁平化和工作的高效化，其强调数据处理与反馈的及时性和有效性。因此，在推动大数据背景下的中国医疗保险基金管理模式构建时，首先就是要确立多元参与多元共建的医疗保险基金管理制度体系，要充分发挥基层及其单位的管理作用，结合大数据信息平台将问题在基层进行及时的拦截与解决，避免层层上递、层层下传带来的信息迟滞与信息失真，通过大数据智能筛选，将明显存在异常的基金报销工单直接退回重新审查，全面提升医疗保险基金管理工作的效率。

通过构建扁平化的管理体制机制，进而引入第三方的专项审计团队、商业审计机构，以及财政主管部门的审计管理团队，将内部的扁平化管理与外部的协同监管相结合，将经办业务账目、定点机构管理、整体资金运营等医疗保险基金监管重点和难点的压力进行分散，结合大数据平台，对各方在审查结果进行互联互通的共享和整合，进一步提升医疗保险基金监管审查工作的质量与效率。

(二)依照医疗保险目录建立审查规则

严苛按照基本医疗商业保险药品目录、基本医疗商业保险诊疗新项目和基本医疗服务设施规范这三大文件目录，建立基本的医疗保险基金给付标准框架，并以此为基础针对定点医疗单位发生的实际诊疗行为建立相应的审查规则。评估现行制度运行效能。建立医保起付标准调整模型、参保患者个性化报销模型、诊疗方案分组模型、药品价格及准入模型、医保筹资模型、医患网络模型、医疗行为模式模型、用药行为模式模型，提升监控决策能力。

首先，要确保报销的相关药品与医疗项目在三目录中明确包含；其次，要确保相关病的检查项目、所下诊断的疾病病种、所用药物均能对应；最后，要对住院人员的住院天数、发生费用、医疗药物与诊疗项目的合理性进行审查。

要将具体的医疗行为与大数据系统中的同类项目的平均值和众数进行对比，对严重偏离客观规律与一般情况的具体病例进行人工排查与2次审核。严抓大型设备检查与治疗、高价值药品、高价值耗材等易发生医疗保险基金骗取、套取的关键节点，对其中存在问题的数据进行定向审查。

(三)依托大数据系统构建智能化医保基金给付系统

由于医疗保险所覆盖的两定点和三目录是相对较为固定的，因此，可以引入第三方机构，将给付范围、个人账户信息等数据相结合，进行报销项目的智能判断、医保基金的智能给付。通过对海量医疗数据进行多维度、长周期的深度挖掘分析，从医疗行为是否合理、数据是否真实可信、医疗是否存在过度治疗、医疗费用是否虚高、药品耗材是否存在滥用等角度精准监控真实性、合理性。即挂床、大处方、过度检查、阴阳处方等，保障医保基金安全。某市通过应用智能化医疗保险报销系统，应用首年就对涉及到上千万人次的31.2亿条明细数据进行了全自动的智能审核，极大地提升了医疗保险给付工作的审查效率，通过应用医院信息系统更有效覆盖了常规的人工审查手段无法覆盖到的盲区，合理减少了医疗服务违规行为的发生。

(四)应用大数据工具，提升医保管理质量

大数据系统作为一个互联共通的数据管理系统，其具有传输及时、数据连通、日志清晰、权限明确的特点。因此，通过应用大数据工具，可以建立医保起付标准调整模型、参保患者个性化报销模型、诊疗方案分组模型、药品价格及准入模型、医保筹资模型、医患网络模型、医疗行为模式模型、用药行为模式模型，提升监控决策能力。实现对医疗数据的全记录，包括精确的时间、行为、人员，一旦数据录入上传，便不可删除，任何修改行为都会记录在案，从而有效降低医疗保险报销中的人员道德风险，确保数据的真实性。此外，通过应用大数据工具，还可以对各类药品、医疗项目开展精细化管理，通过已经确定的计算公式，在录入具体参保人员的所患疾病和建议疗程之后，直接生成精确的药品和治疗项目清单，避免出现套取药品等不合规操作。

(五)通过大数据技术，打造互联共通的便民医保平台

将大数据技术与互联网相结合，构建便民医保平台，从连通医保卡信息的微信、支付宝挂号系统，到绑定个人信息的网上问诊－诊所拿药的互联网看诊平台。在大数据的智能保障之下，实现了远程预约挂号，乃至远程问诊、购买药物，既可以有效地分流地区内的大医院的人流量压力，又便利了当地居民，为他们提供了更好的医疗健康卫生服务体验。此外，随着区块链技术应用的成熟，在医保智能监控领域内，定点服务机构的每一个医保服务行为，参保患者的每一次就诊购药行为都可以通过区块链技术记账存档，有效保证医保数据的真实性。

五、结语

总体上看，医保智能监控成效明显，但在新形势下出现诸多新问题，医保监管必须从思想上充分认识到大数据、云计算、算法模型、人工智能等技术对智能监控的积极作用。在大数据背景之下，我国的医疗保险基金监管工作有了新的建设和发展方向，通过应用这一先进互联网技术，有效地实现了医疗保险基金给付的高效性与精确性，通过愈发智能、愈发科学的大数据管理审查系统，目前已经基本杜绝了医疗保险基金的骗取和套用，进一步地维护了社会保障体系的公平性及基金的安全性。我们须从技术上思考完善新信息技术对医保智能监控的战略性规划，同时在确保数据安全及个人隐私的前提下，实时采集更多维度数据，立体监控体系，实现对医保经办管理机构、医疗机构、医保医生、参保人、病种、处方、诊疗项目明细的全覆盖、全时段实时监控预警，不断提升医保智能监控水平效能，切实保障医保基金安全运行。