新制度下对公立医院全成本核算及控制的思考

刘奕麟 南华大学附属第二医院

成本核算和控制是公立医院财务管理制度的核心，对于促进医院改革发展极为重要，稳定且科学的成本控制体系有利于医院稳定持续地发展，提升医疗服务水平。特别在新制度背景下，更加需要科学的成本核算方法和完善的成本核算与控制机制来应对复杂、多样的需求，提高成本管理的效率，使资源得到合理分配，有效控制医疗服务中的各项成本支出，充分发挥财务部门在医院管理中的职能。本文即以新制度下公立医院全成本核算及控制为主题，在明确理论基础的同时，探究全成本核算的现实意义，并提出具体的措施。

一、新制度下公立医院全成本核算的理论基础

公立医院成本核算由几种方法组成，包括了全成本核算、变动成本核算、不完全成本核算。其中不完全成本核算是早期受制于核算环境和理论基础限制下应用的核算手段，变动成本核算也属于其中的一种，仅仅核算医院变动的成本项目，对于固定成本则不核算。而全成本核算是相对不完全成本而言，不管是医院的管理活动，还是医疗活动，所产生的成本项目都会作为医院成本的一部分展开核算，所以，这一核算方法包含了固定成本和变动成本。结合新制度来看，医院成本项目包括卫生材料费、药品费、人员经费、无形资产摊销费、固定资产折旧费等类型，那么全成本核算范围中需要纳入科研项目支出、财政项目的补助支出等构成的无形资产摊销、固定资产折旧。而且医疗技术、临床服务等一些辅助类的科室汇集的直接成本，在核算医疗业务成本时也相应纳入其中。由于公立医院成本核算对象具有差异性，那么在核算过程中相应进行明确划分，包括服务项目成本核算、病种成本核算、科室全成本核算、诊次成本核算、床日成本核算、DRG 成本核算。最后，新制度下公立医院实施全成本核算和控制时，需要遵循及时性、相关性、真实性、可比性、适应性、全面性以及重要性原则。

二、新制度下公立医院全成本核算及控制的现实意义

公立医院具有特殊的性质，将全成本核算引入，可以有效监控医院成本管理工作，发挥极强的系统规范作用，而且成本管理上的动态化运行在很大程度上和公立医院的发展方向相符合，促使公立医院可以有效提升医疗服务质量和管理能力。这种管理模式除了强调精细化，同时也要求持续性和精确性，一方面成本核算的项目更加具体、标准，就纵向与横向方面来满足成本控制的要求，并在执行中反馈和考核，达到医院各个层级的成本管理目标。比如全成本核算及控制实施后，医院绩效考核方式、成本和效益的管控更加趋向规范化与合理化，能够平衡医院各个科室的发展效益，从而提升整体的绩效考核水平。另一方面能够让公立医院从各个方面强化成本控制，使资源合理分配，比如医疗设备的购置和使用等环节，可以实际情况精细制定成本控制措施和考核制度。而且其具有动态性和系统性，执行中与全面预算、绩效考核等管理事项结合，不断地在实行中发现成本管理存在的问题，以此针对性解决、完善，从根本上强化医院成本管理的水平和效果，提升在市场中的竞争力。

三、新制度下对公立医院全成本核算及控制的策略

(一)深入推进DRGS 医保付费方式

在新制度背景下，我国相应在全国多个城市组织开展了DRGS 付费试点工作，这种付费管理模式符合医改需求，同时可以有效控制医疗成本，节约医疗资源。所以公立医院在全成本核算及控制中要深入推进DRGS医保付费方式，提升成本核算与管理能力[1]。首先要充分了解DRGS 付费方式的特征，其对于医疗服务的分类较为合理，服务费更加的透明化。在这种情况下，具有相似性的医疗服务资源可以归类到相同的结算组中，那么医疗服务成本管控的质量可以有效提升。同时，DRGS 医保付费方式与医院绩效考核的结合，能够让医疗服务中的资源配置更加有效，提升公立医院各科室控制成本费用的积极性，让总体的医疗费用能够达到合理控制水平；其次，在DRGS 医保付费方式应用下构建成本核算管理框架。医院要根据实际情况制定完善的成本分析程序，借助大数据对病种的成本展开详细解读，并组织DRGS 成本分析会议，对比标准成本和成本数据波动，深入分析后建立成本控制目标，并分解目标任务，挖掘医院当前各项成本费用存在的节约潜力，对应在实际运行中执行[2]。

(二)借助临床路径加强医院成本核算及控制效果

在公立医院提供医疗服务中，临床路径是在医学证据指导下形成的标准化诊疗程序，其可以很好地体现医疗服务和效益，同时能够防止无效的医疗成本支出。以往临床路径在实践中的应用并不理想，因为触动很多利益，执行中困难重重。然而在医疗制度深入改革的今天，医保付费方式发生转变，公立医院的收入结构同时有了调整，那么成本核算为适应变化相应做出改变，临床路径的价值得到凸显，也更加符合医院全成本核算与控制的要求[3]。但要注意的是，对于成本的控制，临床路径的应用并不成熟，这要求公立医院在推进过程中将医护人员的临床工作流程、使用习惯以及相关的系统融合，形成一体化成本核算与控制模式，以为医疗路径的执行提供保障。最终将医院一体化成本核算系统与临床路径科学整合，从而形成成本控制机制，更好地利用医疗资源，减少成本。

除此之外，公立医院全成本核算中需要注重信息化的建设，在预算项目中需要引入医院财务管理信息系统，逐步优化HRP 系统中的功能模块，促使HPR 系统数据端口和HIS 系统进行对接，提高成本信息的提取效率，减少医院成本核算的程序，同时保证成本核算的数据具有准确性和真实性。另外，结合公立医院实际成本费用的支出状况，设定个性化成本核算流程，充分展现信息系统的集成价值，最终为医院经济决策和成本控制工作提供可靠、全面的信息依据，使其逐步走向规模化经营模式[4]。

(三)结合医院成本项目完善全成本核算体系

在成本核算与控制方面，公立医院主要围绕医疗服务展开，涵盖了人员经费、医疗服务成本以及后勤成本，各部分成本存在明显差异，比如医疗服务成本由材料成本、消耗的药品费用、设备折旧费用组成，特别在购置医疗设备中需要花费大量的资金，而劳务成本在医院经营过程中同样占有较大比例，随着社会资源进入医疗市场，公立医院要提升自身竞争力，必须要不断地吸引高端技术和服务管理人员，同样会导致人力成本提升[5]。因此，新制度背景下公立医院需要运用完善的全程成本核算体系优化成本管理过程，提高成本控制质量。首先，分析各项成本结构内容，相应确立具体的成本控制标准，在分解后逐级下达合理的预算目标，从医院日常运行中就成本形成正面引导；其次，使各项成本管理内容、成本核算流程得到优化，在进入核算时需要确定全成本核算的范畴以及内容。从财务角度来说，医院全成本核算的内容有卫生材料费、药品费、人员经费、无形资产摊销费、固定资产折旧费等，核算人员在新制度下需要将月和年作为核算单位分门别类地编制成本报表[6]。最后，公立医院需要就成本管理制定相对应的考核体系，就成本预算结果的执行来增强各个科室和人员的成本意识，真正在医院实际工作和运行管理中发挥成本精细化管理的作用。

四、结语

新制度背景下公立医院全成本核算及控制是持续性发展、提高资源分配效率和市场竞争力的重要手段，其具有持续性、全面化以及规范化等优势，对于医院成本的控制、资源的利用具有现实意义。所以在实践中要把握DRGS 医保付费方式的价值，在医院成本项目功能和用途基础上配置成本费用数据，根据成本驱动因素的差异归类到医院成本属性模块中。并且要结合医院成本项目来完善核算体系，满足内部管理和外部管理的需求，为社会提供更优质、高水平的医疗服务。