说说鼻咽癌

储真真 主任医师 黄建祎

鼻咽癌（NPC）是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发的恶性肿瘤之一，发病率位居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。在头颈部肿瘤中，它具有最高的远处转移倾向。常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌、病程较晚以及放疗后复发的病例，手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。

流行病学资料

1.地理和时间分布。鼻咽癌是具有独特流行病学特点和生物学行为的恶性肿瘤。全球每年新发病例约8万例。其发病具有明显地区差异。（1）中国华南及东南亚地区，特别是中国南方的广东省是全世界发病率最高的地区，可达20/10万以上。（2）加拿大西部及美国阿拉斯加州的因纽特人。（3）非洲北部及西北部的一些国家，如阿尔及利亚、摩洛哥等。而绝大多数地区，包括欧洲、美洲、大洋洲，鼻咽癌发病率均较低，低于1/10万。

鼻咽癌在我国的分布同样具有明显的地区性，总趋势是北部和西部低，南部和东部高，其中广东、广西、海南、福建、湖南、江西为鼻咽癌高发区，全国以广东省最高，甘肃省最低。世界大多数国家的鼻咽癌发病率，无论是高发区还是低发区，多年来虽有波动，但总体一直相对较稳定。如中国广东省内鼻咽癌高发区四会、中山地区20年来发病率波动不大。但有报道1980～1999年香港鼻咽癌的发病率无论男女均逐渐降低，20年间男性下降了29%，女性下降了30%。专家认为，是生活习惯的改变导致发病率的下降。

2.人群分布。世界三大人种中，蒙古人种为鼻咽癌的高发人群，黑种人次之，而白种人发病率最低。高发区的人群移居到低发区后仍保持较高的发病率。世界各地鼻咽癌发病率一般都是男多于女，性别比为2∶1～10∶1，40岁以下两性发病差别不明显，40岁以上差别明显。在高发和低发区，鼻咽癌发病高峰年龄分布是不同的，高发区鼻咽癌的发病一般在30岁以上明显上升，40～59岁达到高峰，以后逐渐降低;在低发区一般有两个高峰，10～19岁和50～59岁。在全世界鼻咽癌患者群中，均有家族聚集现象。

鼻咽癌的发病因素

1.遗传易感性。鼻咽癌与遗传因素密切相关。有鼻咽癌家族史者发生鼻咽癌的危险明显高于正常人。连锁分析表明，人类白细胞抗原（HLA）、谷胱甘肽转移酶M1（GSTM1）和编码细胞色素P4502E1酶基因（CYP2E1）可能是鼻咽癌的遗传易感基因，这两个基因与大多数病例的鼻咽癌发生有关。

2.EB病毒感染。EB病毒在人群中感染广泛，95%以上的成年人存在该病毒的抗体。EB病毒与鼻咽癌密切相关，在各种不同类型的鼻咽癌组织中均存在EB病毒的DNA和EB病毒基因产物的表达，患者血清中抗体滴度比正常人和其他肿瘤明显增高，且抗体水平随着病情变化而变化。

3.环境因素。N-亚硝基化合物、芳香烃、微量元素及不良嗜好与鼻咽癌发生有一定关系。吸烟与鼻咽癌发病显著相关，吸烟年龄越早，诱发鼻咽癌风险越大。

临床表现

鼻咽位置深在，与周围组织关系密切而复杂。因此，鼻咽癌临床表现多样，常无明显特异性，易被忽略。

1.原发癌引起的临床表现

⑴涕血。超过70%的患者有此症状。用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物时，由于软腭背面与肿瘤表面摩擦，肿瘤表面血管破裂所致。一般多为血丝或陈旧性小血块，鼻咽部肿瘤伴有大块坏死、脱落或深大溃疡可出现大出血。

⑵鼻塞。肿瘤增大阻塞或侵入后鼻孔和鼻腔，引起进行性加重的单侧或双侧鼻塞。原发灶位于顶前壁时易出现双侧对称性鼻塞;而肿瘤位于侧壁时，鼻塞出现较晚，多为一侧性。

⑶耳鸣或听力下降。位于鼻咽侧壁的肿瘤引起咽鼓管通气及内耳淋巴循环障碍，造成鼓室负压所致。查体可见鼓膜内陷或充血，听力检测表现为传导性听力障碍，易误诊为中耳炎。给予抽吸中耳积液治疗后症状可暂时改善，短期内又反复出现。

⑷头痛。单侧颞顶枕部或枕部的持续性疼痛，其原因主要为肿瘤压迫、侵犯颅内、脑神经或颅底骨质，颈部淋巴结肿块压迫颈内静脉导致回流障碍，引起神经血管反射性疼痛;也可是感染或侵及筋膜、鼻窦、血管受刺激所致。以颅底骨质破坏或脑神经受侵时的头痛症状最严重，放疗或化疗后可缓解。对于治疗后患者又再次出现头痛，应注意是否复发，如鼻咽腔无肿物而有持续头痛，应检查是否有颅底复发。

⑸眼部症状。肿瘤直接侵犯眼眶或侵犯压迫第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ对脑神经时，可出现眼部症状。常见有复视、眼球活动障碍、视力障碍、突眼等。眼底检查可见视神经乳头萎缩或水肿。

⑹脑神经症状。鼻咽癌在向周围浸润过程中可使脑神经受压迫或受侵犯而出现相应的症状和体征。如三叉神经受损会出现面部麻木，是鼻咽癌前组脑神经受损发生率最高的症状。肿瘤侵及破裂孔向海绵窦发展，首先出现第Ⅵ对脑神经麻痹，其次为第Ⅲ、V、Ⅳ、Ⅱ对脑神经麻痹（海绵窦综合征）。肿瘤向上侵犯第Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ对脑神经，会出现复视、眼球活动障碍或固定、上睑下垂，多伴有头痛（眶上裂综合征），如加上第Ⅱ对脑神经受损，则为眶尖综合征。

2.颈部淋巴结转移引起的临床表现

初诊时以颈部淋巴结肿大为首发症状者达40%～50%。其典型的转移部位是颈深上组的淋巴结。转移多是由上而下循序性的，跳跃性转移较少，很少转移到颌下和颏下。颈部淋巴结转移一般无明显临床症状，如肿块巨大、浸透包膜并与周围软组织粘连固定，会出现疼痛，引发血管神经受压表现。临床上无诱因出现无痛性颈部淋巴结肿大，特别是抗感染治疗后未消退或消退后又增大，应高度注意鼻咽癌。

3.远处转移引起的临床表现

鼻咽癌血行转移发生率高，占初治患者的6%～15%。转移早期多无明显临床症状，发展到一定程度时可出现一系列全身症状，如不明原因的发热、乏力、食欲减退、进行性消瘦等，这些症状多不典型，常未引起注意。转移部位以骨、肺、肝最常见，且多个器官同时发生转移为多。骨转移以扁骨高发，如椎体、肋骨、骶髂骨等，转移瘤生长至一定程度后可刺激感觉神经末梢或破坏骨质而出现局部疼痛，表现为局部持续且部位固定不变的疼痛和压痛。如骨转移发生在承重骨或靠近关节处，可造成局部活动受限，疼痛部位压痛明显。肺、纵隔转移早期常无症状，有症状者多为咳嗽、血丝痰和胸痛。如肿瘤位于肺中央或伴肺门淋巴结转移，咳嗽、气促等症状出現较早。如肿瘤侵犯胸膜可出现剧烈胸痛。肝转移为肝区疼痛、肝大等，影响肝功能后可出现皮肤黄染、食欲下降等症状，病情发展快，预后较差。

鼻咽癌的诊断

1.病史。有涕血、鼻塞、耳鸣、头痛、颈部肿块，或来自鼻咽癌高发区，均应做鼻咽镜检查及影像学检查。

2.专科检查。除五官检查外，注意颈部检查。最常见转移部位为颈深上淋巴结，其次为颈后淋巴结。还需要注意12对脑神经的检查，其中以三叉神经、展神经、舌下神经和舌咽神经受累多见。间接鼻咽镜检查是诊断鼻咽癌的最基本检查，长期鼻塞、耳鸣与涕血者均需检查。光导纤维鼻咽镜可发现鼻咽部形态改变及黏膜的细微病变，并可采集病理标本。

3.影像学检查。

⑴CT/MRI。目前鼻咽癌的影像学诊断首选MRI检查。对局限于鼻咽内早期肿瘤的敏感性达100%，特异性和准确性达到95%。MRI能清晰显示鼻咽癌侵犯周围的邻近结构。

⑵PET/CT。对肿瘤诊断具有高灵敏性、高特异性及高准确性，有助于早期发现远处转移灶，确定鼻咽癌的生物靶区，鉴别肿瘤治疗后的复发、残存或治疗后的改变并评估肿瘤预后。PET可利用不同示踪剂测量肿瘤细胞的增殖、乏氧状态，生长因子受体表达及凋亡等，预测肿瘤的放射敏感性及预后。

⑶放射性核素骨显像。用于骨转移的诊断灵敏度高，可在骨转移症状前3个月或X线片检出骨破坏前3～6个月有放射性浓集表现。

⑷B超。对颈部淋巴结可通过多普勒彩超检查，可根据有无血流、高血流或低血流及其分布，判定是否属于转移淋巴结。还可了解放射治疗前后颈内、外动脉及颈总动脉狭窄程度，用于评价放疗后血管损伤。

4.血清检查。鼻咽癌患者常有VCA-

IgA、EA-IgA效价增高、EBV-DNA拷贝数增加。VCA-IgA、EA-IgA可用作鼻咽癌早期诊断的标记物;VCA-IgA抗体滴度随分期增加有增高的趋势，可作为高危人群的筛选指标和预后观察指标。还能够预测肿瘤的复发或转移，用于预后判断。

5.病理学检查。无论是初诊治疗还是治疗后复发再治，治疗前都必须有病理证实。活检部位首选鼻咽，只有在原发灶无法取得明确病理诊断时才考虑颈部淋巴结检查。颈部淋巴结活检尽量选取单个能完整切除的。

早期治疗

放疗是鼻咽癌的主要治疗手段，Ⅰ期鼻咽癌（T1N0）患者应采用单纯放疗。患者放疗前应进行饮食、言语和口腔的评估。放疗计划应至少采取三维适形，强烈推荐调强放疗（IMRT）。另外，放疗过程中应加上口腔支架咬合器，以减轻口腔反应、保护味觉，且能减少头颈部的摆位误差，更好地控制下颌的仰度。

对于Ⅱ期鼻咽癌（T1N1/T2N0-1）患者，在根治性放疗的基础上是否加用同期化疗，目前存在较大争议。多项回顾性研究显示，采用IMRT技术的单纯放疗对于中期鼻咽癌具有很好的治疗效果，但其中T2N1的患者具有较高的远处转移发生率，提示似乎更应该联合同期化疗。因此，目前认为对于具有预后不良因素的Ⅱ期鼻咽癌患者（如淋巴结包膜外侵、液化坏死、治疗前血漿 EBV DNA较高等），同期放化疗仍然是首选。■