精索阻滞超声引导下F4.8可视肾镜在睾丸良性疾病中的临床应用

徐乐 黎灿强 杨毅 邱敏捷 蒋杰宏 梁鸿毅 黄中华 陈冠星 陈志军

广州市番禺区何贤纪念医院南方医科大学附属何贤纪念医院泌尿外科 511400

睾丸疾病传统上以开放性手术为主，具有一定的创伤性、术后阴囊肿胀恢复慢、患者满意度不佳等缺点［1］，且超声、磁共振成像等影像检查手段对睾丸疾病的诊断存在一定局限性，可能导致误诊或漏诊。随着人们对微创理念和微创技术的认可，加上阴囊鞘膜腔自身的解剖结构能够提供观察及操作的空间，因此阴囊镜手术逐渐得到开展［2］。F4.8可视肾镜是一种新颖的可视器械，由于其镜体纤细、操作性好、创伤更小且安全有效，因此我们在精索阻滞超声引导下精准进入阴囊鞘膜腔后，将其作为阴囊镜应用于睾丸良性疾病的诊断和治疗中，取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2021年1月广州市番禺区何贤纪念医院收治的58例睾丸良性疾病的成年患者临床资料，其中年龄范围为18～56岁、年龄（42.7±10.4）岁，病 程 范 围 为3 h～6个 月，左 侧36例（62.1%）、右侧22例（37.9%），所有患者术前均接受阴囊彩色多普勒超声或MRI检查，术前诊断睾丸鞘膜积液32例，慢性睾丸疼痛18例，怀疑睾丸扭转8例。排除标准：（1）全身出血性疾病；（2）阴囊皮肤感染；（3）交通性鞘膜积液；（4）睾丸或附睾恶性肿瘤；（5）腹股沟斜疝［3］。所有研究对象均被详细告知研究过程及注意事项，自愿接受麻醉和手术方案并签署知情同意书。

本研究经广州市番禺区何贤纪念医院医学伦理委员会批准（201704005），严格按照临床研究规范进行。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方式 先取平卧位，暴露患侧腹股沟及外生殖器，常规消毒铺巾，使用α-2000E型彩色多谱勒超声诊断仪（美国GE公司）及CX-50型彩色多谱勒超声诊断仪，超声探头采用7.5 MHz线阵探头，参照何建华等［4］方法，运用多普勒技术辨认输精管及睾丸动脉，穿刺针紧贴输精管外侧，注意避开上述结构，缓慢推注0.375%罗哌卡因和1%利多卡因混合溶液10～12 ml，完成精索阻滞后改截石位。

1.2.2 手术方式 本研究用的阴囊镜为F4.8可视肾镜（铂立公司），选择患侧阴囊中部无血管区域为穿刺点，注射同样的局部麻醉药2～3 ml作局部浸润后，尖刀戳开皮肤约0.3 cm，穿刺点两侧缝合皮肤及肉膜二针作牵引，α-2000E型彩色多普勒超声诊断仪超声引导F4.8可视肾镜缓慢轻柔地穿刺进入鞘膜腔，操作过程中由助手通过注射器缓慢推注生理盐水，以保持操作视野清晰，避免不必要损伤（图1），同时于患侧阴囊穿刺点上方约1 cm处刺入一20 ml注射器针头，引流鞘膜腔内液体［5］。仔细观察阴囊内容物，包括是否存在睾丸或附睾附件、有无包块、睾丸和附睾的形态与色泽以及精索是否扭曲等［6］。根据术中所见，必要时于镜体直接置入200μm钬激光光纤，进行相应操作。（1）睾丸或附睾附件，则于蒂部激光切除（图2）；（2）睾丸鞘膜，则距离睾丸约1.5 cm处将大部分鞘膜切除，切缘充分止血；（3）急性附睾炎，则结束手术，予抗感染治疗（图3）；（4）睾丸扭转，则扩大切口，脱出睾丸行复位固定或睾丸切除术（图4）。术后的病理标本利用蚊式钳经切口处稍扩大鞘膜层，在可视肾镜监视下取出。术毕排空鞘膜腔内液体，并放置引流条固定，上抬阴囊后无菌敷料加压包扎，术后24 h拔除引流条。

图1 F4.8可视肾镜作为“阴囊镜”手术示图

图2 F4.8可视肾镜作为“阴囊镜”手术钬激光操作图 图3 F4.8可视肾镜作为“阴囊镜”附睾炎镜下图 图4 F4.8可视肾镜作为“阴囊镜”早期睾丸扭转镜下图

1.3 评价指标及随访 （1）记录所有患者的手术时间、围术期并发症（按Clavien-Dindo分级系统［7］进行分级）、术后阴囊水肿消退时间以及复发情况；（2）记录患者精索阻滞成功率，麻醉方式更改情况，术中阴囊疼痛评估采取视觉模拟评分法（VAS），分值0～10分，0分表示无痛，10分代表最痛，0～3分为镇痛效果满意；以及在术后2 h、6 h对患者再次进行疼痛评估。出院后通过电话方式随访，分别于术后1个月、3个月复查阴囊多普勒超声，以评估术后睾丸和附睾的大小、形态、血运以及鞘膜积液情况。

2 结 果

58例阴囊镜手术患者均顺利进行，手术时间（26.6±6.5）min（8～32 min），精索阻滞过程中未出现血管性并发症（血管损伤、局部血肿形成），其中4例患者（6.9%）术中疼痛评估6分，予静脉通路追加镇痛镇静药后，疼痛明显缓解。所有患者手术5 min的VAS评分（3.8±1.8）分（0～6分），均未出现睾丸破裂、附睾及精索损伤、阴囊血肿等严重并发症。32例睾丸鞘膜积液患者予钬激光切除大部分鞘膜，切缘妥善止血。18例慢性睾丸疼痛患者行阴囊镜检查，其中5例、3例分别见睾丸及附睾表面水草样肿物漂浮，蒂部较长，远端水肿、充血，诊断考虑睾丸（附睾）附件不全扭转，遂于蒂部予钬激光切除，术后病理确诊；其余10例术中未发现睾丸、附睾及精索异常，术中未进一步处理。8例怀疑睾丸扭转的患者，其中5例术中发现精索部位扭曲，睾丸颜色灰暗，诊断为睾丸扭转，遂中转开放手术；其余3例探查见患侧附睾明显肿胀充血，诊断急性附睾炎，遂撤镜，小切口内胶片引流。睾丸扭转和急性附睾炎患者术后静脉使用抗生素3～7 d，其余患者术后不常规应用抗生素。3例患者（5.2%）术后出现伤口疼痛（Ⅰ级），VAS评分范围为5～6分，予止痛处理后缓解。所有患者术后2 h、6 h的VAS评分（2.7±1.5）分（0～6分）、（1.8±0.6）分（0～3分）。6例（10.3%）术后阴囊壁轻度水肿（Ⅰ级），均为睾丸鞘膜积液患者，予托高阴囊、适当加压包扎后逐渐消退。所有患者术后均未出现切口感染，住院时间（4.9±1.4）d（2～7 d）。睾丸鞘膜积液组阴囊壁水肿6例，伤口疼痛1例；睾丸扭转组伤口疼痛2例。详见表1。出院后电话随访，除2例慢性睾丸疼痛及1例睾丸鞘膜积液的患者在术后1个月失访外，其余均于术后1个月、3个月分别复查阴囊彩超，提示患侧睾丸、附睾及精索无异常，未出现继发性鞘膜积液、附睾硬结及睾丸萎缩等并发症。

表1 58例睾丸良性疾病患者阴囊镜手术的详情

3 讨 论

阴囊疾病既往以开放手术为主，创伤较大、术后活动短期受限，以及可能出现慢性疼痛、切口感染、阴囊血肿和阴囊内容物损伤等并发症［8］，不利于患者快速康复。由于睾丸鞘膜腔天然存在，并内含少许鞘膜液，能够为内窥镜手术提供观察和操作的空间。因此，阴囊疾病特别是睾丸附睾良性病变的手术治疗也逐渐朝着微创方向的发展。阴囊镜技术应运而生，既可直视下对睾丸、附睾及精索等部位的病变进行检查，又可对病灶进行活检或切除，从而为睾丸和附睾疾病的诊疗提供了一种更微创的手段，甚至可发现超声、MRI等影像学检查无法探及的部分病变，可部分替代开放的阴囊探查［9-10］。目前临床上尚无专门用于阴囊鞘膜腔的内窥镜，多由泌尿内镜替代，主要包括膀胱镜、输尿管镜、肾镜和电切镜等设备及其附属器械等。然而，上述内镜仍存在诸多不足之处，比如膀胱镜或电切镜虽然镜体较短、操作相对简便，但本身直径偏大，相应的阴囊切口也较大，且灌注压力相应增加，术后容易出现阴囊水肿［11］；肾镜或输尿管镜虽然较为纤细、创伤较小，但镜体仍较长，不便操作。

F4.8可视肾镜于2011年首次面世，其尾端有注水通道和工作通道，主要用于经皮肾穿刺造瘘碎石手术，在建立经皮肾通道时作可视化精准穿刺，而在睾丸附睾良性疾病的治疗方面，超声引导F4.8可视肾镜同样具有突出的优势。（1）穿刺过程中仅切开阴囊皮肤，无需切开阴囊全层，创伤更小；（2）操作中超声引导直视下精准穿刺，更容易进入鞘膜腔，避免了术后阴囊水肿，也最大程度避免损伤睾丸、附睾及精索结构；（3）其长度仅20 cm，直径约为0.16 cm，与上述常用的泌尿内镜相比，其长度更短，镜体更纤细，因此操作更方便；（4）注水通道细小，低压低流量的冲洗液即可保持视野清晰，术中鞘膜腔内压力较低，有助于减少术后阴囊疼痛、水肿的发生［12］。

传统睾丸鞘膜积液手术需要将睾丸附睾挤出切口外，切除多余鞘膜并翻转，虽然疗效确切、复发率低，但创伤较大，且术后出现疼痛、感染及血肿等并发症的风险较高［13］。然而，其他微创治疗手段如鞘膜积液抽吸，硬化剂注入等疗效也不甚满意，且相对容易复发［14］。与上述手术方式相比，阴囊镜技术不仅能够全面检查睾丸、附睾及精索等，又可作为治疗方式，具有切口小、疼痛轻、并发症发生率及复发率低等优势［5，11］，而且也不改变精索的原有结构，术后发生睾丸扭转的可能性较小。本次研究中，我们利用超声引导下F4.8可视肾镜配合钬激光治疗32例睾丸鞘膜积液患者，取得了较好的疗效，但其中6例术后出现阴囊水肿，经保守治疗后缓解，我们考虑与手术时间偏长、术中钬激光烧灼深度掌握不当有关。此外对于交通性鞘膜积液，阴囊镜技术有其劣势，不能取代腹腔镜或传统开放性手术。

慢性睾丸痛可发生于任何年龄，痛感轻且泛化，其病因复杂、诊断困难［15］。其中睾丸或附睾附件扭转是慢性睾丸痛的原因之一，苏新军等［16］对23例慢性睾丸痛患者行阴囊镜检查，术中发现患侧睾丸或附睾表面均存在蒂部扭转的附件。本研究中，18例慢性睾丸疼痛患者行超声引导下F4.8可视肾镜检查，发现5例睾丸附件和3例附睾附件发生扭转，同时予钬激光切除，效果良好。此外我们认为F4.8可视肾镜的切口微小，能够最大限度地保留睾丸鞘膜的完整性及避免术后鞘膜腔的炎性粘连，从而减少由于睾丸的生理性滑动受限而导致的医源性睾丸慢性疼痛［16］。

尽管彩色多普勒超声是睾丸扭转诊断中可靠的检查手段，但其缺点也是明显的，首先它受检查者操作经验影响较大，对图像的解读也需要经验丰富的超声科医师，这就增加了诊断所需的时间，这可能导致睾丸血运丧失，远期有不育的潜在风险。有研究显示，早期睾丸扭转的症状易与其他阴囊急症（如急性附睾-睾丸炎）相混淆［17］，可能导致不必要的开放性阴囊探查，创伤较大。有多个研究表明，对于睾丸扭转的早期诊断而言，阴囊镜技术是一种微创、安全、并发症少的方法，可避免不必要的开放性手术探查［18-19］。本研究应用超声引导下F4.8可视肾镜技术，对8例术前彩超怀疑睾丸扭转的患者进行探查，其中5例确诊为睾丸扭转改开放手术，3例确诊为急性附睾炎并予抗感染处理，预后较好。

值得注意的是，本研究采用超声引导下精索阻滞麻醉，能够将局部麻醉药准确地浸润至睾丸动脉及输精管周围，充分阻滞精索神经［20］，从而为阴囊手术提供了有效的镇痛。我们的结果也表明大多数患者均能耐受，只有4例患者（6.9%）术中需联合使用静脉麻醉。因此我们认为，与全身麻醉及硬膜外麻醉相比，精索阻滞麻醉超声引导下F4.8可视肾镜进行阴囊镜手术有其独特优势。（1）定位精准，直视下进入阴囊鞘膜腔，阴囊水肿等并发症更少；（2）术中术后镇痛更好、康复更快、费效比更高；（3）尤其适合于术前怀疑睾丸扭转等阴囊急症的患者，能够简便、快速探查阴囊，缩短手术等待时间，避免由于手术时间延迟导致的睾丸切除风险。

另外，钬激光对组织热效应问题，研究表明钬激光工作时水温与灌注泵压力与流量正相关，灌注泵压力为150 cmHg（1 cmHg=1.333 kPa），流 量 为0.4 L/h，水 温 约30℃［21］。电刀和钬激光切割小猪肾盂输尿管连接部病理研究其形态学改变大致相同，在组织学愈合上统计学也无差异［22］。鉴于本研究的样本量较小，术中激光的使用是否对睾丸生精细胞功能产生影响尚不明确，还有待临床病例的积累和远期随访资料的完善来进一步验证。

综上所述，精索阻滞麻醉超声引导F4.8可视肾镜作为“阴囊镜”诊治阴囊睾丸良性疾病，具有微创、简便、经济且安全有效，有较好的应用价值，随着临床病例积累，必将在泌尿男科临床中起重要作用。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。