急性脑梗死中医证素与危险因素的相关性分析*

朱俊玲，潘赐明，丁家雯

（1.天长市中医院，安徽 天长 239300；2.云南中医药大学，云南 昆明 650500）

脑梗死在我国患病率高，发病率持续呈上升趋势，一旦患病便将增加社会和家庭的经济负担，同时脑梗死后遗症严重影响患者生活质量，这使得提高脑梗死的预防、治疗和康复效果迫在眉睫[1-2]。生活方式及慢性病之间的互相影响是急性脑梗死发病的关键，正气亏虚则外邪入侵，诚如《灵枢·九宫八风》载：“其有三虚而偏中于邪风，则为击仆偏枯矣。”因此寻找病因，改变诱因将会降低发病率，《素问·至真要大论篇》云：“必伏其所主，而先其所因”。正是由于生活方式及其他慢性疾病导致机体亏虚或气机失职，日积月累而发病，故有必要研究病因的同时寻找发病机制，抓住病机才能在治疗时有的放矢，《素问·至真要大论篇》云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。此之谓也。”

证素是据中医理论而提炼出的具体诊断单元，能够深刻地反映疾病的实质。与证候的概念不同，证素有一定的组合规则和重叠涵盖关系，证素包括辨病位与病性等，是构成证名的要素[3]。《黄帝内经》时期就有对证素的描述和重视，譬如《素问·至真要大论篇》中“病机十九条”涉及了五脏的病位证素和六淫的病性证素，并且重点阐述了两者之间的独立性和关联性。对于急性脑梗死的证候和临床危险因素研究相对丰富，但对于证素的研究较少。郑玉惠等[4]认为脑卒中患者病位证素有肝、肾、经络，病性证素包括湿、热、痰、气虚、血虚、阴虚；周文姬等[5]认为脑卒中患者主要涉及痰、湿、热、阴虚、气虚、血虚，以及肝、肾、经络。目前研究缺少证素与危险因素相关性的研究，因此本研究回顾性分析了298例急性脑梗死患者的证素与危险因素相关性，以期进一步服务临床。

1 资料与方法

1.1 纳入标准（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中西医诊断标准[6]和《中风病中医诊断与疗效评定标准》中中医诊断标准[7]；（2）临床资料完整。

1.2 排除标准（1）合并恶性肿瘤并且正在接受治疗者；（2）其他非血管性原因所造成的脑功能障碍；（3）临床资料缺失或不完整。

1.3 研究对象回顾性分析2019年1月至2021年1月在天长市中医院神经内科确诊住院治疗的298例急性脑梗死患者，年龄（68.88±11.10）岁，男170例（57.05%），女128例（42.95%），心率（76.36±13.81）次/min，收缩压（149.88±24.59）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压（82.42±14.65）mm Hg，体质量（63.80+7.98）kg，住院时间（10.53±8.29）d。文化程度：小学以下145例，小学128例，初中及以上学历25例。男性患者多于女性。＜50岁，16例；51～60岁，47例；61～70岁，83例；71～80岁，101例；＞80岁，51例。合并症情况：心脏病24例，高血压112例，糖尿病35例，高脂血症16例，高尿酸血症16例，动脉粥样硬化145例。本研究经天长市中医院伦理委员会审查批准。

1.4 观察指标参照《中风病辨证诊断标准-试行》的中风病证素诊断标准[8]，以及《证素辨证学》[9]，收集298例急性脑梗死患者的中医证型、病位证素、病性证素；采集基线资料，包括年龄、性别、体质量、心率、收缩压、舒张压、文化程度及住院时间等；收集并统计所有患者的并发症，将高频数并发症纳入观察指标；分析中医证素与基线资料、高频并发症的相关性。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，计数资料采用“例（%）”形式表示；相关性采用多因素Logistic回归分析，模型校准度（Calibration）通过Hosmer-Lemeshow检验来评价，若P＞0.05提示预测模型有较好的校准能力。模型区分度通过绘制ROC曲线评价，AUC（ROC曲线下方的面积）为0.5～0.7辨别力较低，＞0.7～0.9辨别力较好，大于0.9辨别力极好。证素频数分布采用气泡图展示。

2 结 果

2.1 中医证素统计纳入298例患者，主要证型有风痰阻络证159例，阴虚风动证73例，气滞血瘀证20例，厥证13例，阴虚阳亢证12例，肝阳上亢证6例，气虚络阻证5例，风火上扰证4例，阴虚气滞证2例，气虚血瘀证1例，寒凝肝脉证1例，单中经络2例，其余中经络与气滞血瘀证、阴虚阳亢证、肝阳上亢证同时标注。涉及病性证素有风79.19%（236/298），痰53.36%（159/298），阴虚29.19%（87/298），气滞7.38%（22/298），血瘀7.05%（21/298），阳亢6.04%（18/298），厥4.36%（13/298），气虚2.01%（6/298），火1.34%（4/298），寒0.34%（1/298）；病位证素有经络68.46%（204/298），肝2.35%（7/298）。（见图1）

图1 急性脑卒中证素分布气泡图

2.2 中医证素的性别、年龄分布298例急性脑梗死患者根据统计的证素进行性别、年龄段分析。男性患者多于女性。＜50岁，16例；51～60岁，47例；61～70岁，83例；71～80岁，101例；＞80岁，51例。（见表1）

表1 中医证素的性别、年龄分布

2.3 中医证素与危险因素的Logistic回归分析将统计的中医证素与危险因素进行多因素Logistic回归分析，根据P值及OR值可知，相关证素与危险因素成正相关。结果显示，在急性脑梗死患者中，吸烟是气滞（OR=5.815）、血瘀（OR=9.740）的独立危险因素（P＜0.05），影响程度血瘀＞气滞，说明吸烟越频繁越容易导致脑梗死中患者气滞、血瘀的发生；职业是气虚的独立危险因素（OR=38.701，P＜0.05），说明由于职业而缺乏锻炼是气虚的主要因素。动脉粥样硬化是病性证素风（OR=4.199）、痰（OR=4.656）、阴虚（OR=11.304），以及病位证素中经络（OR=14.801）的独立危险因素（P＜0.05），影响程度经络＞阴虚＞痰＞风，说明在急性脑梗死患者中经络较为多发，而动脉粥样硬化越严重，则风、痰、阴虚病性证素越明显；高尿酸血症是阴虚的独立危险因素（OR=3.045，P＜0.05），说明尿酸越高，阴虚证素越明显；住院时间是气滞（OR=2.036）、血瘀（OR=2.660）的独立危险因素（P＜0.05），影响程度血瘀＞气滞。（见表2）

表2 多因素Logistic回归分析结果

2.4 拟合优度检验Hosmer-Lemeshow检验结果显示，风χ2=2.377，P=0.717＞0.05，说明急性脑梗死病性证素风与动脉粥样硬化正相关的预测模型有较好的校准能力；痰χ2=3.695，P=0.884＞0.05，说明急性脑梗死病性证素痰与动脉粥样硬化正相关的预测模型有较好的校准能力；阴虚χ2=8.868，P=0.354＞0.05，说明急性脑梗死病性证素阴虚与动脉粥样硬化、高尿酸血症正相关的预测模型有较好的校准能力；血瘀χ2=2.560，P=0.959＞0.05，说明急性脑梗死病性证素血瘀与吸烟史、住院时间正相关的预测模型有较好的校准能力；气滞χ2=4.886，P=0.770＞0.05，说明急性脑梗死病性证素气滞与吸烟史、住院时间正相关的预测模型有较好的校准能力；气虚χ2=1.294，P=0.996＞0.05，说明急性脑梗死病性证素气虚与职业正相关的预测模型有较好的校准能力；经络χ2=5.830，P=0.666＞0.05，说明急性脑梗死病位证素经络与动脉粥样硬化正相关的预测模型有较好的校准能力。Bootstrap内部验证结果显示，AUC=0.769，95%CI（0.703，0.836），表明模型的区分度较好。（见图2）

图2 ROC曲线

3 讨 论

流行病学研究显示，我国脑卒中加权发病率为183.3/（10万·年），40岁以上以男性为主，农村地区脑卒中发病率高于城市[10]。但也有研究显示脑卒中发病率城市居多[11]。脑卒中年轻化趋势越发明显，40～45岁的患者占青年脑卒中的63.51%，中国青年脑卒中人群以高血压、吸烟及高脂血症为常见危险因素[12]。因此，在治疗上首先查清病因，防治诱发，其次根据病因病机调整机体状态，借助中医养生知识，提前食疗及有氧锻炼，减少发病率，提高生存质量。《素问·四气调神大论篇》云：“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”

本研究显示，急性脑梗死患者涉及证素包括风、痰、阴虚、血瘀、气滞、阳亢、厥、气虚、火、寒、经络、肝等。金元以前主要以内虚邪中立论，金元时期突出以内风立论[13-14]。《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”正虚邪中则是脑卒中发病的关键，风为百病之长，风邪兼其他邪气则易伤阳位[15]。百病皆有痰作祟，有研究[16]显示，“痰、瘀”是动脉粥样硬化性心脑血管疾病的重要病理因素。诚如《丹溪心法·中风》所载：“中风大率主血虚有痰，治痰为先。”在虚证方面认为血虚是关键，提出“中风大率主血虚有痰”之说。季梦漂等[17]研究显示，脑卒中证素聚类分析显示[17]，包括经络—痰，肝—动风，肾—阳虚—气虚—血虚，热—阳亢—阴虚，心神—湿—血瘀，与本研究结果相似。根据统计的证素进行性别、年龄段分析，总体而言，男性患者多于女性；患者年龄主要集中在51～80岁，最小年龄38岁，与现代流行病学调查一致。

证素与危险因素Logistic回归显示：在急性脑梗死患者中，吸烟与气滞、血瘀正相关；职业与气虚正相关；动脉粥样硬化与病性证素风、痰、阴虚，以及病位证素中经络正相关；高尿酸与阴虚正相关；住院时间与气滞、血瘀正相关。

本研究显示风、痰、气虚和阴虚与动脉粥样硬化密切相关，有研究[18]通过聚类分析发现，实性证素出现频率为痰>湿，虚性证素出现频率为阴虚>气虚。气虚痰浊与肝肾阴虚是脑卒中常见证型，动脉粥样硬化的病理基础以痰最为常见[19-20]。

吸烟更容易出现气滞、血瘀。气为血之帅，血为气之母，年四十而阴气自半，年龄大则气血不足，同时烟又为热性有毒，容易耗气伤津，临床吸烟患者常见舌质紫暗，气滞血瘀。《本草从新》告诫烟草有毒，危害性极大，将烟草归为毒药类[21]。烟草中的多种有害成分会损害血管内皮，导致动脉粥样硬化，最终引发脑梗死[22]。

高尿酸血症是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，中医学认为与先天禀赋相关，涉及肾、脾及肝三脏。肾先天之本，当肾精匮乏，失于封藏，则人体活动的原动力无法继续维持[23]。先天与后天互根互用，脾肾相关，肾阳温煦，脾阳才能发挥运化水谷的作用，但先天亦需要后天的资助，以维持正常的机能，脾肾亏虚，则气血无以化，痰浊血瘀内生，即代谢紊乱。有研究[24-25]认为尿酸升高为预后不良的危险因素，也是脑死复发的危险因素。

职业主要有农民和职工，气虚患者多见于职工，这与职工人员缺少锻炼、久坐相关。某市的职业人群中医体质状况调研显示，主要有气虚体质、阳虚体[26]。目前城市工作人员多以脑力劳动为主，生活压力大，时常缺乏锻炼，脾主四肢，两者互用，四肢不动，则不利于脾的运化，脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾虚则气血亏虚。

综上所述，急性脑梗死的危险因素有年龄、吸烟、动脉粥样硬化和高尿酸血症；中医证素主要包括风、痰、阴虚、血瘀、气滞和气虚等[27]。本研究虽然进行了证素与危险因素的关联性分析，但存在样本量小、单中心研究的偏倚，需要进一步研究。