活血安神方治疗冠心病伴焦虑抑郁的疗效观察

孟泳铮，余秀兰，宋 珺，陈 丽

（1.佛山市中医院，广东 佛山 528000；2.上海城建职业学院，上海 201415）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）又称冠心病，是动脉粥样硬化引起冠脉血管狭窄或堵塞造成心肌缺血、缺氧或坏死的一种缺血性心脏病[1]。据统计，我国目前约有冠心病患者1 000万人，心血管疾病已成为影响我国居民健康的最主要疾病，是致死、致残的最主要原因之一。而且随着社会老龄化的加速和生活饮食习惯的改变，冠心病的发病率呈现上升和年轻化的趋势[2]。冠心病患者由于症状反复、长期服药带来的经济负担和不良反应，以及生活质量下降等，常常合并焦虑、抑郁等精神障碍。流行病学调查显示，18%～60%冠心病患者合并抑郁，28%～70%患者合并焦虑，约14.3%患者同时合并焦虑/抑郁[3]。我国冠心病患者合并焦虑和抑郁的发生率分别为9.2%、45.8%[4]。焦虑、抑郁不仅引起病情反复和疗效欠佳，严重影响患者的生活质量，而且导致冠心病发病率增加，还增加冠心病患者不良心血管事件发生风险和死亡的风险。研究显示，抑郁可以使冠心病患者发生急性心肌梗死和死亡风险分别增加31%和36%[5]，焦虑可使死亡风险增加2倍，若同时合并焦虑/抑郁则风险增加至3倍[6]。因此，积极干预焦虑、抑郁等心理障碍，对改善冠心病患者的生活质量，预防疾病复发和进一步进展为急性冠脉综合征，以及改善预后具有重要的意义。目前治疗焦虑、抑郁主要以药物治疗为主，但是存在代谢异常、性功能障碍、心血管副作用等不良反应。焦虑、抑郁属于中医学中“郁证”范畴，其核心病机为肝气郁滞。“心主神明”理论认为冠心病合并焦虑抑郁主要病机为气滞血瘀，治疗应以祛瘀安神为主。本研究使用活血安神方治疗冠心病伴焦虑抑郁，取得了良好的疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准（1）冠心病的诊断标准：参照《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[7]中冠心病的诊断标准。（2）焦虑/抑郁的诊断标准[8]：焦虑自评量表（SAS）评分≥50分/抑郁自评量表（SDS）评分≥53分。

1.1.2 中医辨证标准 中医辨证为气滞血瘀证[9]，（1）主症：胸闷，胀痛，心悸，遇情志不遂诱发或加重；（2）次症：善太息，脘腹两胁胀闷，得嗳气或矢气则舒，失眠，烦躁，郁郁寡欢。舌紫或暗红，边有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉弦。符合2项以上主症+1～2项次症，结合舌脉即可诊断。

1.2 纳入标准（1）符合冠心病、焦虑抑郁诊断标准，中医辨证为气滞血瘀证；（2）年龄35～70岁；（3）患者同意参加本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）年龄＜35岁或＞70岁；（2）合并精神分裂症、智力障碍等精神异常者；（3）合并急性心肌梗死、严重脑卒中、急性心力衰竭、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤等严重疾病者；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）3个月内参加过或正在参加其他临床试验者；（6）存在严重自杀倾向，或伴有幻觉、妄想症状者；（7）对研究药物过敏者。

1.4 剔除标准（1）不符合纳入标准，或符合排除标准任一项及以上而误纳入者；（2）患者入组后未严格按照方案执行，使用影响疗效判断的其他药物或理疗者；（3）患者未按照规定服用药物而影响疗效判定；（4）患者资料不全影响疗效和安全性判定。

1.5 脱落标准（1）患者要求退出本研究；（2）患者发生不良事件或严重不良事件，研究者认为其不适合继续进行本研究；（3）因各种原因导致的失访；（4）患者自觉疗效欠佳而不同意继续使用研究药物。

1.6 研究对象选取2018年6月至2020年10月佛山市中医院收治的气滞血瘀证冠心病伴焦虑抑郁患者共124例，随机分为对照组和治疗组，每组62例。本研究通过佛山市中医院伦理委员会的批准，伦理批号：BE-F201802。

1.7 治疗方法

1.7.1 对照组 予冠心病二级预防治疗，包括抗血小板聚集（阿司匹林口服，100 mg/次，1次/d）、调脂稳斑（阿托伐他汀钙片睡前口服，20 mg/次，1次/d）、控制心率（琥珀酸美托洛尔缓释片口服，47.5 mg/次，1次/d，控制心率在55～60次/min）、硝酸酯类（单硝酸异山梨酯片口服，20 mg/次，2次/d），积极控制血压和血糖。并且给予抗焦虑/抑郁治疗：氟哌噻吨美利曲辛片（每片含氟哌噻吨0.5mg和美利曲辛10mg），口服，1片/次，2次/d。

心理干预，（1）健康教育：对患者进行健康教育，耐心倾听患者的意见和建议，增强患者战胜疾病的信心，建立良好的信任关系；（2）认知干预：告知患者疾病情况和必须采取的干预措施，减少患者猜疑、焦虑等情绪；（3）行为干预：根据患者病情、生活习惯和自身心理状况给予专业行为和生活方式指导，改变不良行为；（4）团体治疗：心理治疗师对患者和家属进行疾病宣讲，疏导压力，通过放松训练、音乐疗法等放松心情，通过正面案例树立积极的心态。连续治疗8周。

1.7.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加用活血安神方口服，方药组成：丹参15 g，川芎15 g，当归15 g，百合20 g，酸枣仁15 g，远志15 g，桔梗10 g，柴胡10 g，香附10 g，茯苓10 g，甘草6 g。上述中药饮片由佛山市中医院提供，每次加3倍量的水煎煮至150 mL，两次药液混合后分早晚服用，150 mL/次。连续治疗8周。

1.8 观察指标（1）中医证候积分[9]：治疗前、治疗后统计患者中医证候积分，采用4级评分法，胸闷、胀痛、心悸、遇情志不遂诱发或加重等主症按照无、轻、中、重分别计0、2、4、6分；善太息、脘腹两胁胀闷、得嗳气或矢气则舒、失眠、烦躁、郁郁寡欢等次症按照无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。（2）焦虑自评量表（SAS）评分[10]/抑郁自评量表（SDS）评分[11]：治疗前、治疗后统计患者SAS评分和SDS评分，SAS和SDS包括20个条目，采用4级评分法，每个条目评为1～4分。SAS评分≥50分和SDS评分≥53分即可判断为存在焦虑、抑郁状态。（3）匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分[12]：治疗前、治疗后统计患者PSQI评分，PSQI包括7个条目，采用3级评分法，每个条目评分0～3分，总分0～21分，PSQI≥8分即存在睡眠质量问题，分数越高，睡眠质量越差。（4）世界卫生组织生活质量评定量表简表（WHOQOLBREF）评分[13]：治疗前、治疗后统计患者WHOQOL-BREF评分，该量表评价患者的生活质量，包括生理、心理、社会和环境4个维度，分值越高表明患者生活质量越好。（5）西雅图心绞痛量表（SAQ）[14]评分：治疗前、治疗后统计患者SAQ评分，该量表包括躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意程度、疾病的认识5个维度。（6）实验室指标：检测两组患者治疗前、治疗后血清5-羟色胺（5-HT）、髓过氧化物酶（MPO）的含量。

1.9 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]拟定，痊愈：中医证候消失，中医证候积分减少≥90%；显效：中医证候基本消失，中医证候积分减少≥70%，＜90%；有效：中医证候改善，中医证候积分减少≥30%，＜70%；无效：未达到上述标准。

1.10 统计学方法运用SPSS 26.0进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”（±s）表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者中医证候疗效比较对照组中医证候总有效率为85.48%（53/62），治疗组为96.77%（60/62）。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者中医证候疗效比较

2.3 两组患者中医证候积分比较治疗前，两组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者中医证候积分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后中医证候积分低于对照组（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 62 21.36±3.24 12.16±1.15 5.135 0.000治疗组 62 23.25±4.72 8.23±0.84 6.574 0.000 t-1.464 4.672 P 0.160 0.008

2.4 两组患者SAS评分、SDS评分比较治疗前，两组患者SAS评分、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者SAS评分、SDS评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后SAS评分、SDS评分均低于对照组（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后SAS评分、SDS评分比较（±s，分）

表4 两组患者治疗前后SAS评分、SDS评分比较（±s，分）

SAS评分 SDS评分治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P对照组62 59.34±9.45 47.34±5.21 1.367 0.035 61.27±8.49 49.67±5.56 2.642 0.021治疗组62 61.83±10.27 41.03±8.37 2.342 0.026 63.18±7.46 40.32±6.23 3.438 0.013 t -1.560 2.115 -0.735 3.134 P 0.137 0.016 0.472 0.012组别 例数

2.5 两组患者PSQI评分比较治疗前，两组患者PSQI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者PSQI评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后PSQI评分均低于对照组（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者治疗前后PSQI评分的比较（±s，分）

表5 两组患者治疗前后PSQI评分的比较（±s，分）

睡眠质量 入睡时间 睡眠时间 睡眠效率治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P对照组62 1.96±0.32 0.78±0.36 2.364 0.005 1.23±0.16 0.72±0.28 1.364 0.025 1.54±0.24 0.62±0.15 3.213 0.005 1.06±0.12 0.44±0.12 1.954 0.012治疗组62 1.97±0.34 0.46±0.12 3.124 0.001 1.42±0.13 0.37±0.15 3.469 0.012 1.61±0.28 0.29±0.08 4.364 0.000 0.94±0.08 0.21±0.07 2.136 0.009 t-0.949 1.843 -1.914 1.681 -0.712 2.012 0.843 1.769 P 0.353 0.043 0.072 0.048 0.436 0.035 0.536 0.049睡眠障碍 使用催眠药物 日间功能障碍 总分治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P对照组62 1.39±0.27 0.61±0.24 2.314 0.023 0.76±0.09 0.34±0.06 1.125 0.035 1.63±0.31 0.78±0.15 2.314 0.012 9.57±1.45 4.29±0.94 4.963 0.000治疗组62 1.42±0.15 0.42±0.13 3.246 0.013 0.74±0.07 0.19±0.05 1.964 0.028 1.72±0.24 0.43±0.09 3.640 0.005 9.82±1.26 2.37±0.62 6.425 0.000 t-0.534 2.324 2.134 3.135 -0.684 1.954 -0.842 4.576 P 0.623 0.032 0.056 0.023 0.568 0.035 0.423 0.021组别 例数组别 例数

2.6 两组患者WHOQOL-BREF评分比较治疗前，两组患者心理领域、生理领域、社会领域和环境领域各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者心理领域、生理领域、社会领域和环境领域各维度评分均较治疗前升高（P＜0.05），且治疗组患者治疗后上述评分均高于对照组（P＜0.05）。（见表6）

表6 两组患者治疗前后WHOQOL-BREF评分比较（±s，分）

表6 两组患者治疗前后WHOQOL-BREF评分比较（±s，分）

心理领域 生理领域 社会领域 环境领域治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P对照组62 11.21±3.25 13.58±2.76-2.236 0.038 10.13±2.14 13.35±2.68-2.135 0.039 12.16±3.28 14.37±3.14-2.123 0.041 11.87±2.96 13.46±4.17-1.943 0.042治疗组62 11.13±2.81 15.73±3.12-2.864 0.031 10.62±3.26 15.62±3.46-3.026 0.029 12.42±3.51 16.87±3.65-2.364 0.035 10.84±3.54 15.82±3.47-2.012 0.039 t 0.149 -1.934 -0.132 -2.134 -0.116 -2.363 0.126 -2.103 P 0.642 0.036 0.431 0.042 0.684 0.023 0.134 0.031组别 例数

2.7 两组患者SAQ评分比较治疗前，两组患者躯体活动受限程度、心绞痛稳定程度、心绞痛发作频率、治疗满意程度、疾病的认识评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者躯体活动受限程度、心绞痛稳定程度、心绞痛发作频率、治疗满意程度、疾病的认识评分均较治疗前升高（P＜0.05），且治疗组患者治疗后上述评分均高于对照组（P＜0.05）。（见表7）

表7 两组患者治疗前后SAQ评分的比较（±s，分）

表7 两组患者治疗前后SAQ评分的比较（±s，分）

躯体活动受限程度 心绞痛稳定程度 心绞痛发作频率 治疗满意程度 疾病的认识治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P对照组62 52.39±12.46 59.41±14.87-2.426 0.032 59.43±17.31 73.49±16.42-3.426 0.028 58.43±14.25 71.13±13.28-4.942 0.022 53.16±8.46 62.49±11.25-2.964 0.035 43.69±8.27 56.42±11.83-3.214 0.025治疗组62 51.72±13.69 64.87±14.26-3.126 0.026 57.13±18.42 86.75±17.23-4.697 0.015 56.48±16.27 86.27±13.46-5.436 0.013 52.19±11.16 74.38±13.42-3.876 0.023 41.13±10.12 64.75±11.28-3.983 0.021 t 1.937 -3.627 2.012 -8.032 1.732 -5.954 0.171 -5.154 1.279 -3.127 P 0.076 0.002 0.060 0.000 0.100 0.000 0.866 0.000 0.217 0.008组别 例数

2.8 两组患者血清5-HT、MPO比较治疗前，两组血清5-HT、MPO比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者血清5-HT均较治疗前升高（P＜0.05），且治疗组患者治疗后血清5-HT高于对照组（P＜0.05）；治疗后，两组患者血清MPO均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后血清MPO低于对照组（P＜0.05）。（见表8）

表8 两组患者治疗前后血清5-HT、MPO比较（±s）

表8 两组患者治疗前后血清5-HT、MPO比较（±s）

5-HT（ng/mL） MPO（U/L）治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P对照组62 26.43±12.46 113.46±29.43-41.415 0.000 487.23±84.23 243.13±73.42 36.342 0.000治疗组62 24.27±8.67 148.27±31.25-48.272 0.000 493.27±102.38 187.59±41.18 39.562 0.000 t 1.975 -13.262 -6.424 18.421 P 0.647 0.000 0.168 0.000组别 例数

3 讨 论

心血管病是影响我国乃至全球的最主要健康问题，2015年世界卫生组织（WHO）统计显示，全球范围内心血管病死亡人数1 770万人，其中740万归因于冠心病[15]。冠心病患者常常合并焦虑、抑郁等心理障碍。一方面，吸烟、高血压、糖尿病、肥胖等不仅是冠心病的危险因素，也是焦虑、抑郁的重要危险因素。另一方面，心绞痛反复发作、冠心病引起的躯体功能障碍、患者对冠心病缺乏正确的认识，以及严重的医疗经济负担也是加重焦虑、抑郁的重要因素。冠心病合并焦虑、抑郁的具体机制尚未阐明，与下丘脑-垂体-肾上腺素系统激活、血小板活性增强，以及炎症反应等密切相关[16]。冠心病伴有焦虑、抑郁不仅导致病情反复，增加治疗难度，影响患者的生活质量，导致患者依从性差，而且增加了死亡和不良心血管事件发生的风险。冠心病与焦虑、抑郁等相互影响，形成恶性循环。现代医学模式逐步转变为生物-心理-社会模式，心理在疾病中的作用越来越受到重视，“双心医学”应运而生，因此在临床中不仅要关注冠心病患者的躯体健康，更要关注其心理健康。目前临床上治疗冠心病合并焦虑、抑郁主要以冠心病二级预防和抗焦虑、抑郁药物治疗为主，但是抗焦虑、抑郁等药物不可避免存在性功能障碍、心血管风险、胃肠道损伤、代谢异常等不良反应[17]。而非药物疗法同样是焦虑、抑郁的重要治疗组成部分，耳穴贴压属于中医外治法范畴，具有操作简便和改善心理障碍的作用，在心理障碍中的应用越来越广泛。

中医学认为冠心病伴焦虑/抑郁属于“胸痹”“心悸”“郁病”“脏躁”等范畴。肝为风木之脏，为一身气机枢纽，主疏泄，调畅气机和情志。心主血脉与主神明，即心具有维持血液运行和主持思维、情志、意识等精神心理活动的作用。其中心主血脉是心主神明的物质基础，“脉为心之体，血为心之用”，心主血脉，血行周身，循环不休，运行通畅，以濡养心、脑，则心神通明，若气血失和，肝郁气滞，气不行血，心脉闭塞，气血难以濡养心、脑，则心脑同病，神明紊乱，发为胸痹、郁证、脏躁等[18-20]。因此，对冠心病合并焦虑、抑郁的治疗应以疏肝解郁，活血化瘀，养心安神为主[21]。活血安神方是佛山市中医院协定方，是在心主神明理论指导下制定的。方中柴胡疏肝解郁，调达肝气；香附发散郁遏之气；丹参、川芎行气，活血化瘀，通脉止痛；当归养血活血，活血不伤正；百合、酸枣仁安神以平复心神紊乱；远志豁痰开窍，宁心安神；肝郁则脾虚，故以茯苓、甘草健脾益气，宁心安神，既能实土以抑木，又能使营血生化有源；桔梗宽胸理气，载药上行。诸药合用，共奏活血化瘀、养心安神、疏肝解郁功效。本研究将冠心病伴焦虑抑郁患者随机分为对照组和治疗组，对照组患者予冠心病二级预防和抗焦虑抑郁常规治疗，治疗组患者在对照组治疗的基础上加用活血安神方。结果发现，治疗后，治疗组患者中医证候疗效优于对照组（P＜0.05）；两组患者治疗后中医证候积分、SAS评分、SDS评分、PSQI评分均较治疗前降低，且治疗组患者降低程度优于对照组（P＜0.05）；两组患者治疗后WHOQOL-BREF评分、SAQ评分均较治疗前升高，且治疗组患者升高程度优于对照组（P＜0.05）。

5-HT是一种吲哚胺类神经递质，其血清水平下降可以导致抑郁、焦虑情绪及睡眠障碍[22]。MPO是影响自主神经系统、内分泌系统功能的标志物之一，研究显示MPO与冠心病合并焦虑、抑郁的发生、发展密切相关[23]。两组患者治疗后血清5-HT均较治疗前升高，MPO均较治疗前降低，且治疗组改善程度更显著（P＜0.05）。

综上所述，活血安神方治疗冠心病伴焦虑、抑郁有较好疗效，能改善抑郁、焦虑障碍，提高睡眠质量和生活质量。