“形神并调”针法联合康复训练对缺血性脑卒中痉挛性偏瘫患者康复的影响*

吕慧淼，吴非泽，王嘉麟

（1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

缺血性脑卒中是一类高发于老年人群的神经内科疾病，通常急性起病且有较高的致残率，患者表现为头痛、眩晕、肢体麻木，随着病情发展可能引发一系列卒中后遗症，给患者家庭和社会带来了沉重的负担。缺血性脑卒中是由于脑部动脉粥样硬化病变等原因引起的脑部血液循环障碍性疾病，粥样硬化斑块破裂后在血小板的作用下形成血栓、堵塞血管，继而导致脑组织血供不足、缺氧坏死，患者表现为一系列言语不利、面瘫、偏瘫等限制性或弥漫性的脑功能障碍和神经功能缺损症状[1-2]，也有研究[3-4]表明患者生活质量降低、肢体功能障碍与卒中后抑郁的发生有重要相关性。本次研究探讨了“形神并调”针法联合康复训练对缺血性脑卒中痉挛性偏瘫患者康复的影响，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准（1）参考中华医学会神经病学分会发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中缺血性脑卒中诊断标准：急性起病；表现为单侧面部瘫痪、语言障碍或肢体无力、麻木等局灶神经功能缺损症状，少数患者表现为全面神经功能缺损；患者临床症状和体征持续24 h以上或影像学检查提示责任病灶持续24 h以上；可排除非血管性病因；经脑部CT检查或MRI扫描检查排除脑出血。（2）痉挛性偏瘫参考Brunnstrom分期标准[6]中Ⅱ～Ⅳ期诊断标准，Ⅱ期为患者肌张力增加，腱反射功能亢进，出现联合反应及共同运动；Ⅲ期为可进行关节运动等共同随意运动，但痉挛程度较高；Ⅳ期为患者痉挛程度逐渐减弱，已开始脱离共同运动模式。

1.1.2 中医诊断标准 参考《中风病诊断疗效评定标准》[7]中相关标准拟定：以偏瘫、神志昏蒙、言语不利、口舌歪斜为主要症状；以头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、共济失调等为次要症状；急性起病，多为40岁以上人群发病；发病前有诱因或先兆症状。符合至少2项主症或1项主症、2项次症，并满足发病年龄、诱因、先兆症状等或符合影像学特征即可确诊。

1.2 纳入标准（1）经以上中西医诊断标准及头颅CT、MRI等影像学检查确诊为缺血性脑卒中患者且伴有痉挛性偏瘫；（2）首次发病且病程在恢复期6个月内者；（3）生命体征稳定者；（4）未合并其他神经功能障碍疾病或肌肉、骨骼疾病者；（5）无针刺治疗禁忌症者；（6）无精神障碍，意识清楚，具有理解和回答问题能力且可正常进行沟通交流者；（7）签署知情同意书者。

1.3 排除标准（1）合并有严重器官衰竭、恶性肿瘤、内分泌疾病等不适合参与本次研究的疾病；（2）因脑外伤、颅脑手术或其他原因引起的脑血管病者；（3）不能配合康复训练者；（4）针刺穴位皮肤表面有创伤或感染者；（5）患者为妊娠期或哺乳期妇女。

1.4 研究对象 选择2019年3月至2020年3月于我院就诊的94例缺血性脑卒中患者，根据随机数字表法分为针刺组和对照组，各47例。本研究经北京中医药大学东方医院医学伦理委员会审查通过。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 两组患者均予常规缺血性脑卒中对症治疗，包括：生命体征监测；口服阿司匹林肠溶片（德国拜耳医药保健有限公司，规格：100 mg/片）抗血栓，1次/d，100 mg/次；口服阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，规格：10 mg/片）调节血脂，1次/d，20 mg/次。控制合理的日常饮食作息并行康复训练。

1.5.2 针刺组 针刺组在基础治疗的基础上行“形神并调”针法治疗。针具：苏州天协针灸器械有限公司生产的毫针，规格为0.25 mm×40 mm。穴位：患侧百会、天府、尺泽、内关、外关、风池、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、悬钟。对以上穴位及针具行常规消毒后进针，其中百会向后平刺入针，深度12.5～20.0 mm；天府向尺侧斜刺入针，深度25.0～37.5 mm；尺泽向尺侧斜刺入针，深度约20 mm；内关、外关均直刺入针，深度25.0～37.5 mm；风池向鼻尖方向斜刺入针，深度25.0～37.5 mm；阴陵泉、阳陵泉互相透刺，深度25.0～37.5 mm；三阴交与悬钟互相透刺，深度25.0～37.5 mm。得气后行提插捻转泻法，留针30 min，1次/d，连续治疗5 d休息2 d。

1.5.3 对照组 参考第3版《康复医学》[8]以Bobath技术为主的康复训练方法，训练内容包括：（1）练习坐位，使用患肢支撑身体并调整重心，使用健侧手臂帮助扶直患肢；（2）训练控制肢体稳定在某一位置不动和向定点移动；（3）取患者平卧位，拉伸患肢并行屈肘练习，拉伸肌腱；（4）练习穿衣脱衣、拿物、站立、行走等日常生活行为；（5）抗痉挛体位包括：仰卧位注意垫起患肩以防止后缩，健侧卧位注意放置枕头支撑患侧上肢于肩屈曲80°～100°并保持各关节伸展位，患侧卧位注意伸展患侧肩胛带，肩屈曲90°～130°，手臂呈屈位并伸展患髋，轻度屈曲膝关节以增加患侧的感觉输入。康复训练治疗1次/d，30 min/次，连续治疗5 d休息2 d。

1.5.4 疗程 两组均以7 d为1个疗程，均连续治疗4个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 症状分级量化评分 根据《中药新药临床研究指导原则》[9]中风病症状分级量化表于治疗前后分别对两组患者进行症状分级量化评分，其中半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩、感觉减退等主症根据轻、中、重不同严重程度分别记2、4、6分，将面色白光白、气短乏力、自汗等次症根据轻、中、重不同程度分别记1、2、3分，舌脉仅作观察不计分。相加即为中医证候积分，总分越低则症状改善越好。

1.6.2 高级中枢损伤严重程度评分 于治疗前后分别对两组患者采用高级中枢损伤严重程度评分量表（MESSS）进行神经功能评价，MESSS评分越低则神经功能恢复越好。

1.6.3 Fugl-Meyer运动功能评定 于治疗前后分别对两组患者采用Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）进行肢体运动功能评分，FMA量表包含平衡能力、关节活动度、感觉、上下肢运动及疼痛5个部分，其中上肢部分满分共66分，下肢总分34分，总分为96～99分为轻度运动功能障碍，85～95分为中度运动功能障碍，50～84分为明显运动功能障碍，低于50分为严重功能障碍。

1.6.4 生活能力评分 根据Barthel指数（BI）评定量表评估两组患者治疗前后生活能力，BI指数包括吃饭、穿衣、行走、大小便、洗澡等日常生活项目，总分100分，BI指数越高则日常生活自理能力越高。

1.6.5 汉密尔顿抑郁量表评分 根据汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估两组患者治疗前后情绪障碍，HAMD评分量表包含17个抑郁相关条目并按严重程度分别计0～4分，总分越高则抑郁程度越严重。

1.7 疗效标准 脑卒中疗效判定标准参考全国第四届脑血管病学术会议[10]相关标准中NIHSS评分情况，其中NIHSS评分降低超过91%为基本痊愈，NIHSS评分降低46%～90%为显著进步，NIHSS评分降低18%～45%为进步，NIHSS评分无变化或评分升高为无变化或恶化。总有效率=[（基本痊愈+显著进步+进步）/总例数]×100%。根据改良AShworth评分量表（MAS）评估两组患者治疗前后肢体痉挛程度，MAS评分量表通过牵拉患侧肢体进行被动运动，根据阻力程度进行肌张力的评定，共分为6级。治疗后肌张力降低2级以上为显效，肌张力降低2级为有效，肌张力降低1级为好转，无改善为无效。

1.8 统计学方法 数据采用SPSS 23.0分析，对符合正态分布和方差齐性的计量资料采用组间独立样本t检验和组内配对样本t检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 两组患者性别、年龄、脑梗死区域等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者脑卒中疗效比较 治疗后针刺组脑卒中疗效分级情况优于对照组（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者脑卒中疗效比较[例（%）]

2.3 两组患者肢体痉挛疗效比较 治疗后针刺组肢体痉挛疗效分级情况优于对照组（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者痉挛性偏瘫疗效比较[例（%）]

2.4 两组患者治疗前后中医证候积分比较 治疗前两组患者各项中医证候积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者中医证候积分均下降（P＜0.05），且针刺组低于对照组（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后中医证候积分比较s，分）

表4 两组患者治疗前后中医证候积分比较s，分）

半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩 感觉减退前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 0.69 2.35±0.61 12.580 0.000 3.60±0.57 1.70±0.53 16.735 0.000 3.85±0.77 2.02±0.51 13.584 0.000 3.59±0.72 2.05±0.55 11.653 0.000 0.64 1.62±0.67 18.942 0.000 3.52±0.51 1.37±0.48 21.046 0.000 3.91±0.84 1.45±0.46 17.610 0.000 3.53±0.68 1.66±0.49 15.296 0.000 0 5.523 0.717 3.164 0.361 5.690 0.415 3.630 0 0.000 0.475 0.002 0.719 0.000 0.679 0.000面色白光白 气短乏力 自汗 中医证候积分总分治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P对照组47 1.42±0.59 1.33±0.35 12.580 0.005 1.21±0.27 0.81±0.20 8.161 0.000 1.14±0.26 0.83±0.17 6.841 0.000 18.53±3.45 11.34±2.29 11.904 0.000针刺组47 1.51±0.53 1.10±0.29 4.652 0.000 1.18±0.26 0.53±0.18 14.092 0.000 1.20±0.29 0.62±0.14 12.348 0.000 18.83±3.26 8.76±2.15 17.678 0.000 t 0.778 3.469 0.549 7.134 1.056 6.537 0.433 5.631 P 0.439 0.000 0.585 0.000 0.294 0.000 0.666 0.000

2.5 两组患者治疗前后FMA评分比较 治疗前两组患者FMA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者FMA评分均升高（P＜0.05），且针刺组高于对照组（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者治疗前后FMA评分比较s，分）

表5 两组患者治疗前后FMA评分比较s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 47 58.34±10.31 70.11±9.84 5.662 0.000针刺组 47 59.06±10.49 81.43±10.56 10.303 0.000 t 0.336 5.377 P 0.738 0.000

2.6 两组患者治疗前后MESSS评分比较 治疗前两组患者MESSS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者MESSS评分均下降（P＜0.05），且针刺组低于对照组（P＜0.05）。（见表6）

表6 两组患者治疗前后MESSS评分比较，分）

表6 两组患者治疗前后MESSS评分比较，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 47 26.62±4.33 15.58±3.63 13.375 0.000针刺组 47 26.37±4.49 12.27±3.37 17.219 0.000 t 0.275 4.581 P 0.784 0.000

2.7 两组患者治疗前后BI指数比较 治疗前两组患者BI指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组BI指数均升高（P＜0.05），且针刺组高于对照组（P＜0.05）。（见表7）

表7 两组患者治疗前后BI指数比较s，分）

表7 两组患者治疗前后BI指数比较s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 47 40.38±6.27 51.33±6.48 8.325 0.000针刺组 47 38.76±6.64 63.79±5.82 19.434 0.000 t 1.216 9.807 P 0.227 0.000

2.8 两组患者治疗前后HAMD评分比较 治疗前两组患者HAMD评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者HAMD评分均降低（P＜0.05），且针刺组低于对照组（P＜0.05）。（见表8）

表8 两组患者治疗前后HAMD评分比较s，分）

表8 两组患者治疗前后HAMD评分比较s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 47 22.62±5.29 13.35±3.06 10.399 0.000针刺组 47 23.43±5.21 9.71±2.45 16.337 0.000 t 0.748 6.366 P 0.456 0.000

3 讨 论

缺血性脑卒中是一类由血流异常、血液成分改变及脑动脉粥样硬化等血管损伤诱因引发的脑部血液供应障碍疾病，持续的脑部血供不足导致脑组织缺血缺氧，引起脑软化等不可逆损伤，同时大脑皮质神经元因缺血缺氧受损而导致对运动神经元的控制减弱，肢体表现为以痉挛为特征的异常运动模式，患者无法产生协调运动，同时伴有髋关节、膝关节屈曲困难、肩关节内收、肘关节屈曲等异常姿势，影响偏瘫肢体恢复[11]。现代医学研究[12]表明，痉挛的发病机制可能与牵张反射异常及抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）和兴奋性神经递质谷氨酸（Glu）分泌失衡有关。此外，脑卒中引发的言语不利、偏瘫等后遗症状可引起患者负性情绪，在家庭、社会等复杂因素的作用下导致情绪障碍，不利于患者康复。临床上对于脑卒中痉挛性偏瘫的治疗一般采取脑卒中对症治疗手段及康复训练以帮助肢体恢复，但治疗周期长、费用高、仪器设备复杂，在较多的基层医院推广应用具有一定的难度，中医针刺疗法相对于单纯药物治疗和运动疗法操作简便、疗效确切且温和，具有独特的临床应用意义。

中医学对于中风后痉挛的治疗有历史经验，中风后痉挛属于中医学“筋痹”“筋挛”“拘挛”等范畴，《名医杂著·风症》中曾记载：“左手臂挛缩，不能伸举……左足大指、中指常欲反张难屈……语言短涩，拜起头晕，口眼歪斜”，均为中风和痉挛偏瘫的典型症状表现。中医学认为本病的的病因病机为阴阳失调，气血逆乱，而脑为髓之海，脑不充则神不强，神衰则身弱，骨节、筋肉失之濡养，故见抽搐、痉挛等症状。“形神并调”学术思想由田从豁[13]提出，他认为“形”指的是针刺治疗中可到达的部位，“神”则要求医者在治疗时守神于针刺之处，神志专一、精神内收则神随针入，有助于诱发循经感传，使气至病所，提高针刺治疗的疗效。本次研究中采取的“形神并调”针法第一穴为百会穴，百会位于巅顶，为诸阳之会、百脉之宗，用于守神及治神，具有调节机体阴阳平衡、醒脑开窍的作用；天府具有疏通经络之效，其穴下分布有丰富的臂外侧神经和肱肌，具有治疗上肢和肩部麻木的作用；尺泽具有治疗肘臂挛痛、屈伸不利的作用；内关和外关在《针灸聚英》中记载对于治疗“中风肘缩”具有较好的疗效，其路经浅层和深层屈肌，可有效疏经解痉；风池、阳陵泉和阴陵泉对于治疗下肢伸肌挛急具有较好的疗效；三阴交为足三阴经交会之处，经脉闭塞不通可泻三阴交而通之，具有治疗下肢痿痹的作用；悬钟具有清髓热、舒筋脉的作用[14-16]。

本次研究结果表明，针刺组脑卒中疗效分级和肢体痉挛疗效分级均优于对照组，说明“形神并调”针法联合康复训练对于患者疗效较好，原因在于“形神并调”针法以患者为本，结合了治神与治形，统一了医技和医德，通过针刺手足三阳与督脉之会的百会穴及配伍穴位以通达阴阳、通经醒脑，使相对拘急的痉挛肌肌张力下降，平衡痉挛肌与拮抗肌之间的肌张力，从而改善肢体痉挛状态。针刺组MESSS评分低于对照组，说明“形神并调”针法对于改善患者神经功能具有较好的疗效，其作用机制可能在于通过针刺调节神经信号通路传导而起到脑缺血再灌注的神经保护作用[17-18]。FMA评分量表和BI指数分别是评价肢体运动功能障碍和生活自理能力的评价手段，针刺组FMA评分和BI指数高于对照组，说明联合治疗对于促进患者肢体功能恢复和提高生活自理能力疗效较好。卒中后情绪障碍的发生一部分原因与患者因言语、肢体不利而产生的负性情绪有关，一部分原因则与神经生物学有关，脑卒中因脑组织缺血缺氧而累及脑干蓝斑等结构，纹状体-苍白球-丘脑-皮质回路受到破坏，导致去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质分泌异常，从而导致情绪障碍的发生[19-20]，治疗后针刺组HAMD评分低于对照组，说明“形神并调”针法有助于改善患者情绪障碍，促进康复。

综上所述，“形神并调”针法联合康复训练对缺血性脑卒中痉挛性偏瘫患者疗效较好，可有效改善患者神经功能，减轻肢体痉挛程度，促进肢体运动功能，提高生活自理能力并改善卒中后情绪障碍。