触发点针刺疗法对无先兆偏头痛患者心率变异性的影响

汪 婷，陈立平，王溢文，陈齐齐，申 文

（1.徐州医科大学麻醉学重点实验室，江苏 徐州 221004；2.徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221004）

偏头痛（migraine）是一种常见的慢性神经疾病，极大地影响患者的工作、社会和生活。世界卫生组织（WHO）将偏头痛列为世界上第三大流行疾病和第二大致残性神经疾病[1]。偏头痛作为一种多因素共同作用的复杂的神经系统疾病，目前发病机制仍不明确，涉及多个调节自主、情感、认知和感觉功能的大脑区域[2]。在偏头痛的发作过程中，常伴有畏光、畏声、皮肤过敏，以及恶心和呕吐等胃肠道症状。此外，部分患者还可能出现其他多种神经症状，如眩晕、耳鸣和认知障碍等[3]，这些体征和症状均表明偏头痛患者的自主神经系统（autonomic nervous system，ANS）存在复杂的功能改变。更好地理解偏头痛的发病机制有助于识别可改变的危险因素和更有效的治疗策略，也有助于开发有效的基于个体的治疗方法[4]。

心率变异性（heart rate variability，HRV）是指心脏逐次窦性搏动中R-R间期差异的变化情况，已被临床应用作为客观评估ANS活性的无创标记[5]。研究显示，针刺具有镇痛、抗炎、改善焦虑抑郁及调节自主神经相关脑区等作用，与目前使用的许多标准药物相比，针刺在改善偏头痛的同时副作用更少，并且可调节患者的ANS功能紊乱[6-8]。然而，既往研究大多采用的是针刺穴位的治疗方法，触发点针刺治疗偏头痛的研究较少，且对HRV的影响不清楚。本研究采用前瞻性随机对照方法，观察触发点针刺对无先兆性偏头痛患者的心率变异性的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准（1）符合无先兆偏头痛的诊断标准[3]：头痛呈单侧、搏动性、中-重度，恶心呕吐或畏光畏声，日常体力活动加重头痛，持续4～72 h，至少5次发作；（2）受试者肌肉中存在肌筋膜触发点（myofascial trigger point，MTrPs）；（3）18岁≤年龄≤60岁；（4）入选前3个月头痛每月发作≥3次且视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分≥4分；（5）1周内未服用任何药物或进行针刺治疗者；（6）有1年以上偏头痛病史；（7）患者知情同意。

1.2 排除标准（1）继发性头痛者；（2）凝血功能障碍或针刺部位存在皮肤感染的患者；（3）合并神经精神病变、心脏疾病导致HRV测量异常者；（4）妊娠期、哺乳期妇女；（5）拒绝签署知情同意书者。

1.3 剔除标准（1）治疗及随访期间接受其他治疗方案或中途退出者；（2）出现严重的不良事件需改变治疗方式者。

1.4 样本量计算 根据预试验结果，治疗结束后两组患者VAS评分分别为（3.90±0.82）分、（4.50±0.70）分，定义检验水准为0.80，允许误差为0.05，利用PASS 15.0软件计算每组需要27例患者，允许10%的脱落率，最终入组患者60例，每组30例。

1.5 研究对象 本研究已获得本院伦理委员会批准，伦理学批件号：XYFY2020-KL091-01。选取2019年7月至2020年7月在徐州医科大学附属医院疼痛科门诊及住院部治疗的无先兆偏头痛患者60例，采用随机数字表法均分为两组，每组30例。

1.6 治疗方法

1.6.1 常规治疗 两组患者均予氟桂利嗪（西安杨森制药有限公司，5 mg/粒）口服，每晚1粒。患者头痛发作难以忍受时，予以非甾体药物（阿司匹林、布洛芬等）对症止痛控制。

1.6.2 治疗组 按照TRAVELL J G等[9]的标准，定位引起区域疼痛的胸锁乳突肌、斜方肌、颈夹肌及枕下肌群的触发点，用外科标记笔标记压痛的紧绷肌带或收缩性结节。对标记点进行局部消毒，采用直径0.3 mm、长度60 mm的一次性无菌针灸针（江苏省吴江市佳辰针灸器械有限公司生产）快速刺入标记的部位，由浅入深，当针尖触及挛缩肌带时，产生局部抽搐反应，进行穿刺的次数取决于患者耐受程度。

1.6.3 对照组 触发点的定位方法和针刺组相同，将直径0.3 mm、长度60 mm的一次性无菌针灸针（江苏省吴江市佳辰针灸器械有限公司生产）截断和磨钝针尖，在标记的触发点皮肤上行假针刺，不进入皮内，用钝针刮刺患者，使之获得针进入皮内的感觉。

两组治疗每5 d治疗1次，治疗2次后比较治疗效果。两组患者均由具备3年及以上触发点针刺治疗经验的临床医师进行治疗。

1.7 观察指标 比较两组患者治疗前、治疗后即刻和1个月时的镇痛效果、头痛效果、焦虑抑郁、补救药物使用、HRV频域指标及不良反应。

1.7.1 镇痛效果 采用VAS评分评估患者头痛发作时疼痛程度（0代表“无痛”，10代表“最剧烈的疼痛”）。

1.7.2 头痛效果 根据卫生部2002年版《中药新药临床研究指导原则》[10]的评定标准计算头痛积分，包括头痛发作次数、头痛程度、头痛持续时间及伴随症状。

1.7.3 焦虑抑郁评价 采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评价[11]患者焦虑和抑郁程度：各包含20个条目，由4个维度构成，1～4分依次代表症状的严重程度等级，SAS以50分为界值，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上则为重度焦虑；SDS以53分为界值，53～62分为轻度抑郁、63～72分为中度抑郁、>72分为重度抑郁。

1.7.4 补救药物使用 指在头痛发作时止痛药的使用情况。

1.7.5 HRV频域指标 由同一名医生在疼痛科理疗室采用ZSY-1 HRV检测仪（沈阳威今基因科技有限公司生产）对患者进行HRV检测。测定于08：00：00—10:00:00进行。房间内保持安静，室温维持在25℃左右。测试前不可进行中、重度运动，使用音频提示指导呼气和吸气，调整呼吸频率为12次/min，HRV记录时间为5 min，信号分析程序将结果进行傅立叶转换后显示时域和频域结果，记录高频（high frequency，HF）、低频（low frequency，LF）、总功率（total power，TP）、低频/高频（LF/HF）。

1.7.6 不良反应 记录治疗过程中不良反应如疼痛、出血、感染等的发生情况。

1.8 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据分析，正态分布的计量资料用“均数±标准差”（s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内比较采用Friedman检验；计数资料用率来表示，采用χ2检验；治疗前HF、LF、TP、LF/HF与VAS、SAS、SDS量表评分采用Spearman秩相关检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 在治疗和评估过程中，治疗组中2例患者中途采用其他治疗，2例失访，对照组中1例失访，其他55例患者均完成随访。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者治疗前后VAS评分、头痛积分、SAS评分、SDS评分比较 两组患者治疗后即刻VAS评分、头痛积分、SAS评分、SDS评分均下降，但治疗组下降幅度更大（P＜0.05）；治疗组患者1个月时头痛积分、SAS、SDS评分显著下降（P＜0.05），VAS评分变化不明显（P＞0.05），对照组在1个月时的VAS评分、头痛积分、SAS、SDS评分变化均不明显。（见表2）

表2 两组患者治疗前后各时间点VAS评分、头痛积分、SAS、SDS比较（分）

2.3 两组患者治疗前后HRV频域指标比较 治疗组患者治疗后即刻LF、HF、TP升高，LF/HF下降（P＜0.05），1个月时只有LF/HF较治疗前下降（P＜0.05），余指标变化不大（P＞0.05）；对照组患者治疗后即刻及1个月时的HRV频域参数变化差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后各时间点HRV频域指标比较

表3 两组患者治疗前后各时间点HRV频域指标比较

LF[ln(ms2)] HF[ln(ms2)] TP[ln(ms2)] LF/HF组别 例数 治疗后 治疗后 治疗后 治疗后即刻 1月 即刻 1月 即刻 1月 即刻 1月对照组29 5.26±0.52 5.19±0.71 4.97±0.87 4.34±0.60 4.41±0.85 4.30±1.04 6.54±0.63 6.54±0.63 6.43±0.78 0.91±0.31 0.78±0.72 0.68±0.60治疗组26 5.29±0.91 5.83±0.99 5.35±0.94 4.25±0.82 5.42±0.96 4.63±1.01 6.57±0.75 7.30±0.85 6.73±0.96 1.04±0.66 0.39±0.68 0.72±0.61 t-0.143 -2.769 -1.561 0.509 -4.167 0.401 0.212 -3.781 -1.259 -0.927 2.066 -0.240 P 0.887 0.008 0.124 0.613 0.000 0.239 0.833 0.000 0.214 0.358 0.044 0.811治疗前 治疗前 治疗前 治疗前

2.4 偏头痛患者疾病特征与HRV的相关性 分析偏头痛患者HRV与性别、BMI、病程、家族史相关性，除VLF外HRV指标LF、HF、TP与年龄、VAS、SAS呈负相关，HF、TP与SDS呈负相关。（见表4）

表4 偏头痛患者疾病特征与HRV的相关性分析

2.5 治疗结束后各时间点镇痛药物使用率比较 治疗组患者治疗结束后即刻止痛药物使用率明显下降（P＜0.05），1个月时差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表5）

表5 治疗周期结束后各时间点镇痛药物使用率比较[例(%)]

2.6 不良反应比较 触发点针刺治疗期间均未出现晕针、晕血等全身不良反应，治疗后均未出现感染、瘙痒、化脓等，有2例患者出现治疗后出血点，均在压迫0.5 h后出血自行停止。两组口服止痛药物均未出现明显的恶心、呕吐、嗜睡、消化道出血等情况。

3 讨 论

目前，对偏头痛的研究主要集中在疼痛的产生机制上，而对ANS在其发病机制中的研究较少。偏头痛是一种具有多种临床特征的疾病，发作时常伴有恶心呕吐、结膜充血、流泪鼻塞等自主神经张力改变引起的症状。早在1930年Harold Wollf等推测由于血管自主神经张力的改变，偏头痛始于颅外动脉的血管收缩，然后是血管扩张提出，认为ANS功能障碍与偏头痛的产生有关[12]。既往研究显示，与健康对照组相比，偏头痛患者存在不同程度的ANS功能障碍，总体自主神经功能下降，主要表现为交感-副交感神经失衡，即交感神经活性的升高和副交感神经活性改变[13-14]。然而，目前尚不清楚偏头痛是自主神经失调的结果，还是其产生或复发的原因，ANS功能障碍的来源或潜在机制仍有待进一步研究。ANS在偏头痛的发生发展中具有重要作用，因此针对调节ANS的方式可能对偏头痛的治疗有帮助。

本研究观察针刺胸锁乳突肌、斜方肌、颈夹肌及枕下肌群的触发点对无先兆偏头痛患者的治疗效果，发现针刺肌筋膜触发点（myofascial trigger point，MTrPs）后VAS评分、头痛积分显著降低，表明针刺MTrPs治疗偏头痛同样有效，与ZHANG N S等[15]最新的系统回顾结果相吻合。MTrPs又称激痛点、扳机点，是指骨骼肌中与紧绷肌带中的高度敏感的刺激点，触之可引起局部的疼痛、抽搐反应和远处的牵涉痛并伴自主神经反应。王列等[16]研究认为激痛点与“阿是穴”之间的病理机制具有相关性。激痛点的本质是退变挛缩的肌小节，阻碍了气血的流通，造成局部组织气血瘀滞产生疼痛，而经络实质很可能是富含弹性纤维和胶原纤维的筋膜组织，因此，肌筋膜触发点学说给穴位治疗提供了更系统完善的解剖理论与临床基础。临床工作发现，偏头痛患者常出现颈部肌肉紧张和痛觉过敏，可能与三叉神经颈复合体（trigeminocervical complex，TCC）有关[17]。TCC可能通过在脑干的三叉神经尾侧核和硬脑膜伤害性信息的传入会聚影响中枢伤害性感觉导致外周敏化。在这种情况下，位于三叉神经或颈部神经支配的任何肌肉中的MTrPs可视为导致偏头痛发作、持续或加重的原因。然而，本研究随访1个月时并未发现头痛VAS评分下降，与REZAEIAN T等[18]研究结果不符，推测和治疗周期短有关。此外，本研究针刺MTrPs治疗期间均未出现严重不良反应，表明针刺MTrPs可安全有效的应用于偏头痛患者。

在本研究中，针刺MTrPs治疗后，SAS、SDS评分降低，HRV指标HF、LF、TP与SAS、SDS评分呈负性相关，且HF、TF相关性更强，表明针刺MTrPs不仅可以改善患者的头痛状态，而且可以调节情绪紊乱。疼痛的长期不愈严重影响患者的精神及心理，焦虑和抑郁作为偏头痛最相关的精神共病，是普通人群的2～10倍[19]。目前偏头痛的一线治疗药物氟桂利嗪、托吡酯等都有引发和加重抑郁的风险，严重影响疾病的治疗效果和转归，因此需要在治疗偏头痛的基础上兼顾焦虑抑郁的治疗。既往研究显示[20]，长期的负面情绪与心脏调节失调有关，通过抑制副交感神经，增加交感神经活动和交感迷走神经平衡，以及增加下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活导致心血管疾病的风险和发展。在脑功能层面，负面情绪的表达与杏仁核、内侧前额叶皮质、前扣带皮质和岛叶的参与有关，其中，杏仁核是参与自主神经调节的关键皮质下结构。本研究发现HRV指标HF、TP均与SAS、SDS具有相关性，而且SAS还与LF负相关，因此，情感负荷失调与顽固的心脏调节失调具有相关性，即副交感神经调节减弱，HRV降低。另外，在本研究结果中，针刺MTrPs治疗后患者的焦虑抑郁状态得到改善，整体自主神经活性提高，特别是副交感神经，表明针刺MTrPs可改善自主神经失调。因此，针刺作为一种有效的干预手段，具有改善患者的情绪障碍，调节ANS紊乱的作用，HRV可以作为改善自主神经和情感失调的有针对性干预措施的有效指标。

近年国内外对于疼痛与ANS关系的研究不断深入，本研究发现HRV指标HF、LF、TP与偏头痛患者VAS评分具有相关性，且LF、HF相关性更强。既往对于其他类型的疼痛性疾病，如纤维肌痛[21]或无明显器质性病变的疼痛，如慢性颈肩痛[22]患者的研究中，同样发现了疼痛程度的增高与HRV的降低显著相关。参与痛觉调制的神经结构和自主控制之间广泛的相互联系[23]，迷走神经在伤害性刺激传导到中枢的上行通路及脊髓背角内下行抑制通路中具有重要作用，迷走神经活动的减少可能导致更多的伤害性刺激通过脊髓丘脑束输入[24]。疼痛作为第五大生命体征，与患者的生活质量密切相关。在本研究结果中，针刺MTrPs后患者的疼痛评分下降，代表自主神经活性的TP、LF及HF显著提高，因此本研究认为针刺MTrPs在改善偏头痛患者疼痛的同时，可以提高总体ANS活性，从而改善其预后，提高患者生活质量。由于疼痛是一种主观感受，目前临床上缺乏对患者疼痛客观评估的方法，HRV作为一种评估自主神经系统和适应不同生理和病理条件的方法被应用于本次试验，更具有客观性[5]。本研究发现HRV与患者的疼痛程度具有相关性，未来是否可以通过HRV来客观量化评估患者的疼痛程度，值得进一步探究。

目前HRV分析方法根据时长可分为5 min短时程HRV分析与24 h长时程HRV分析，不同HRV分析仪及不同时长的分析方法可能导致结果不一致[25]。本研究对HRV检测的环境、时间及受试者呼吸频率进行了控制，避免了昼夜节律、呼吸性窦性心律不齐等混杂因素对HRV参数的影响，纳入短时程HRV中理论基础更充分的频域指标。KITAGAWA Y等[26]每5 min采样R-R间期数据，使用HRV分析软件（HRV Module for Chart）进行频域分析，未纳入TP、LF指标，发现触发点针刺与其他部位针刺相比，仅HF升高，LF/HF无明显变化，与本研究治疗后即刻HF增高一致，因此针刺MTrPs可短暂增加副交感神经的活性。

本研究在关注针刺MTrPs治疗偏头痛对HRV的即刻效应之外，还对1个月时的心率变异进行随访观察，弥补了既往研究的不足[27]。在本研究结果中，1个月时LF/HF、头痛积分较治疗前降低，表明针刺MTrPs在1月时仍可改善患者头痛状况，调节交感-副交感神经紊乱。然而，1个月时HRV其余指标变化与治疗前无显著差异，推测与样本量小，治疗周期短有关，未来的试验可纳入不同类型偏头痛患者进行长期规律的治疗，观察针刺MTrPs对偏头痛的远期治疗效果。

综上所述，触发点针刺疗法对无先兆偏头痛患者具有显著疗效，可以降低头痛程度，改善ANS功能紊乱，提高总体自主神经功能，HRV变化可能解释了触发点针刺的部分机制。因此，HRV有助于对偏头痛患者进行综合的评估。