中药封包辅助治疗慢性心力衰竭心肺两虚证的疗效及对心肌损伤和心室重构的影响*

黄火剑，陈武君，庄洪标

（江门市五邑中医院，广东 江门 529000）

近年来，慢性心力衰竭发病率呈上升趋势，且其并发症发生率、死亡率仍居高不下，患者的家庭经济负担巨大，现已成为临床中研究的热点之一[1]。慢性心力衰竭是因各种心脏病导致心脏循环障碍、心肌损伤和心室重构，从而使心肌收缩及舒张功能降低，致使心排血量与组织血液灌注不足，最终导致患者出现呼吸困难、水钠潴留或水肿等临床症状，若未及时采取有效的治疗措施，则患者的病死风险大[2]。目前临床西医所采用的利尿剂、血管扩张剂、醛固酮受体拮抗剂是慢性心力衰竭的主要治疗药物，虽然可在短期内改善神经激素、缓解临床症状，但对心肌损伤和心室重构的影响不理想，且容易产生耐药性，还会引发心律失常、增加心肌耗氧量，对患者的预后产生不良影响[3]。因此，在改善患者临床症状的前提下，如何安全地减轻心肌损伤和逆转心室重构，仍是临床治疗难点。中医学将本病归属于“心水”“心悸”“喘证”等范畴，而中医治疗慢性心力衰竭的报道虽较多，但对于中医外治法辅助治疗慢性心力衰竭方面仍涉及较少。研究报道，随着中医学的逐渐发展，中药制剂联合西医学可充分利用中医药剂多靶点、多方向、相互作用治疗的特点，在治疗慢性心力衰竭及改善心衰预后中的优势日益显著[4]。中药封包疗法作为一种中医外治法，是利用现代药物促透科技，在远红外线与磁场的共同作用下，将中药成分转为离子状态，从而使中药直接对病灶起作用，具有简便、安全及临床应用价值高等优势。基于此，本研究对我院收治的慢性心力衰竭心肺两虚证患者行中药封包联合西医治疗，并对两组患者心肌损伤和心室重构指标进行对比，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准（1）符合《内科学》[5]中关于慢性心力衰竭的相关诊断标准；（2）符合《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[6]中关于心肺两虚证的中医诊断标准；（3）患者临床资料完整，纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级[7]在Ⅱ～Ⅲ级范围内；（4）了解中药封包，自愿接受中药封包辅助西药治疗方案；（5）患者及其监护人均同意并签署本研究知情同意书。

1.2 排除标准（1）因心肌梗死、严重室性心律失常、心肌肥厚等心脏疾病导致的慢性心力衰竭者；（2）存在中枢神经系统感染性疾病、精神疾病、凝血功能障碍、重要器官功能障碍等；（3）中药封包过敏或不适、对本研究所使用的药物过敏或患者及其家属不同意者；（4）妊娠期、哺乳期妇女。

1.3 研究对象 本研究已通过本院医学伦理会审核，选取2017年4月至2018年3月江门市五邑中医院心病科收治的60例慢性心力衰竭心肺两虚证患者，采用随机数字表法将60例患者分为对照组和治疗组，每组30例。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗 两组均指导患者严格控制钠盐的摄入量与体液摄入量，合理劳作，对于合并呼吸道感染者，给予抗感染治疗。

1.4.2 对照组 按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[8]的西医标准治疗方案，使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及中效强心苷类药物等进行治疗。

1.4.3 治疗组 在对照组基础上采用中药封包辅助治疗，中药封包组方：大黄、槟榔、当归各20 g，吴茱萸30 g，白术、黄芪各50 g，莱菔子100 g，厚朴200 g。取上述药物装入专用药钵内，同时加入粗盐250 g混合均匀，将其放入微波炉用中火加热3～5 min，达60～70℃，取出加热好的药物装入20 cm×15 cm专用布袋内，用绳子将袋口扎紧后抖动布袋混匀药材，然后操作者以自己手掌和手前臂内侧粗略测试袋温，以温度稍高于人体体温但不烫为宜。主穴：神阙穴、中脘穴，配穴：天枢穴、大横穴和气海穴。患者取平卧体位，取上述穴位行顺时针熨敷，当药袋温度降到患者可以耐受局部热敷温度时将药袋敷在神阙穴至温度转凉。贴敷时间：每次熨敷时间为20 min，2次/d，时间为09：00：00—10：00：00和20：00：00—21：00：00，疗程为4周，治疗3个疗程。

1.5 观察指标（1）中医证候积分：慢性心力衰竭心肺两虚证证候积分项目包括胸闷气短、喘息胸痛、浮肿肢重、苔白滑和脉结代，每项分值在0～3分，得分与证候严重程度呈正相关，评分时间为治疗前1 d和治疗后7 d[9]。（2）心肌损伤因子：采集患者清晨空腹静脉血3 mL，使用全自动血气分析仪检测B型脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）和肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factorα，TNF-α），时间为治疗前1 d和治疗后7 d。（3）心室重构指标：使用GE Vivid E9彩色超声心动图仪进行容积-时间曲线及定量组织速度成像（QTVI）检查，分别测量侧壁、后间隔、下壁、前壁、前间隔、后壁，取平均值。检测等容舒张时间（IRT）、等容收缩时间（ICT）、射血时间（ET）。心肌功能指数（MPI）=（IRT+ICT）/ET。时间为治疗前1 d和治疗后7 d。（4）心功能指标：评定6 min步行距离测试（6 minute walk test，6MWT）和NYHA心功能分级。NYHA分为Ⅰ～Ⅳ，Ⅰ级为患者休息时无自觉症状，日常活动不受影响，一般体力活动不引起气喘和心悸；Ⅱ级为患者休息时无自觉症状，日常活动轻度受限，一般体力活动引起气喘和心悸；Ⅲ级为患者日常活动受限，一般体力活动可引起心悸、气喘和心绞痛；Ⅳ级为患者休息时有轻微症状，不能从事任何体力活动，活动后可引起明显心悸、气喘和心绞痛，时间为治疗前1 d和治疗后7 d。

1.6 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[10]拟定。显效：NYHA心功能分级改善程度在2级以上或恢复至Ⅰ级水平；有效：NYHA心功能分级提升1级但未恢复至Ⅰ级水平；无效：NYHA心功能分级无明显好转或加重。总有效率=[（显效例数+有效例数）/总例数]×100%。统计时间为治疗后7 d。

1.7 统计学方法 本研究采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验处理；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验；单项有序资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 对照组男19例，女11例；年龄30～75（52.91±5.07）岁；NYHA分级Ⅱ级17例，Ⅲ级13例。治疗组男18例，女12例；年龄33～71（54.20±5.15）岁；NYHA分级Ⅱ级14例，Ⅲ级16例。两组患者性别、年龄和NYHA分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表1）

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组患者治疗前后主要中医证候积分比较 两组患者治疗前胸闷气短、喘息胸痛、浮肿肢重、苔白滑和脉结代证候积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后胸闷气短、喘息胸痛、浮肿肢重、苔白滑和脉结代证候积分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后的上述中医证候积分均低于对照组（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者治疗前后主要中医证候积分比较 （±s，分）

表2 两组患者治疗前后主要中医证候积分比较 （±s，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

胸闷气短 喘息胸痛 浮肿肢重 苔白滑 脉结代治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组30 2.15±0.37 1.62±0.48a 2.23±0.31 1.70±0.36a 2.06±0.45 1.35±0.22a 2.13±0.35 1.42±0.38a 2.25±0.42 1.52±0.41a治疗组30 2.11±0.43 1.16±0.39ab 2.19±0.32 1.18±0.27ab 2.11±0.34 1.04±0.18ab 2.15±0.29 1.11±0.15ab 2.28±0.44 1.13±0.12ab t 0.386 4.074 0.492 6.330 0.486 5.973 0.241 4.156 0.270 5.001 P 0.701 ＜0.001 0.625 ＜0.001 0.629 ＜0.001 0.810 ＜0.001 0.788 <0.001组别 例数

2.4 两组患者治疗前后心肌损伤因子水平比较 两组患者治疗前BNP、cTnT和TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后BNP、cTnT和TNF-α水平均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后上述心肌损伤因子水平均低于对照组（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组治疗前后心肌损伤因子水平比较（±s）

表3 两组治疗前后心肌损伤因子水平比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

BNP（pg/mL） cTnT（pg/mL） TNF-α（ng/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组30 612.26±120.29 391.50±92.37a 89.15±21.27 76.97±18.48a 18.43±3.59 10.06±2.41a治疗组30 613.10±115.43 317.28±85.47ab 88.91±22.11 65.53±15.40ab 18.96±3.14 8.72±2.09ab t 0.028 3.230 0.043 2.605 0.609 2.301 P 0.978 0.002 0.966 0.012 0.545 0.025组别 例数

2.5 两组患者治疗前后心室重构指标比较 两组患者治疗前IRT、ICT、ET和MPI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后IRT、ICT、MPI均较治疗前降低，ET升高，且治疗组患者治疗后IRT、ICT、MPI均低于对照组（P＜0.05），ET高于对照组（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后心室重构指标比较 （±s）

表4 两组患者治疗前后心室重构指标比较 （±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

IRT(ms) ICT(ms) ET(ms) MPI治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组30 95.86±14.75 83.85±12.57a 74.26±8.72 68.75±6.48a 255.56±21.64 276.59±23.57a 0.67±0.12 0.55±0.13a治疗组30 98.18±15.56 72.79±10.75ab 75.83±8.56 63.48±5.96ab 252.26±20.97 296.19±25.38ab 0.69±0.13 0.46±0.10ab t 0.593 3.663 0.704 3.279 0.600 3.099 0.619 3.006 P 0.556 0.001 0.484 0.002 0.551 0.003 0.538 0.004组别 例数

2.6 两组患者心功能相关指标比较 两组患者治疗前6MWT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后6MWT均较治疗升高（P＜0.05），且治疗组患者治疗后的6MWT和NYHA分级均明显优于对照组（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者心功能相关指标比较

3 讨 论

慢性心力衰竭是由于多种因素导致心脏泵血或心室舒张功能下降，如心肌坏死、心肌病、心脏血流动力学紊乱等，已经成为心血管领域的难治疾病之一[11]。据统计，我国慢性心力衰竭的发病率为0.9%，该疾病患者常因猝死、心律失常等原因而死亡，平均死亡率已经超过25%，且5年存活率不高，对患者的生活质量和生命安全造成较大威胁[12]。近年来，随着现代医学技术的发展，出现了不少治疗慢性心力衰竭的一线药物，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及中效强心苷类药物，虽然可以取得一定的疗效，但仍有较多的副作用。此外，由于慢性心力衰竭发病机制复杂，目前仍无特效药物使患者得到完全治愈，且临床治疗中所使用的西药，大多以改善心力衰竭、延缓心肌损伤和心室重构为手段，以降低死亡率，重点仅在于改善临床症状，仍无法有效逆转该疾病的进行性发展，甚至会增加心肌耗氧和心率，不利于患者预后[13]。因此，深入研究慢性心力衰竭发病机制，探讨提高慢性心力衰竭的疗效及缓解心肌损伤和心室重构的有效方法，对提升危重疾病的诊治水平具有重要的临床意义。

中医学对“心力衰竭”这一疾病最早认识见于《灵枢·胀论》：“心胀者，烦心短气，卧不安”，《素问·水热穴论篇》曰：“水病，下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本具病”。“心悸”“喘证”“水肿”“心水”等均与心力衰竭临床症状相似，属于古代中医对心力衰竭的认识范畴。心衰的病机为本虚标实，尤其是在心肺两虚证患者中本虚为心阳气虚，心脉与肺相通，心病则影响肺的宣发肃降，水饮滞留而渗溢于肺脏，可见咳、喘、肿等上焦痰饮内停诸症。再者心脾为母子关系，母病及子，心气虚，火不生土，脾必受损，运化失职，可致水湿、痰瘀互结，而见头晕、乏力、大便溏稀、脘腹胀满等湿阻中焦诸症。心肾水火相济，心力衰竭引起心阳亏虚致肾无心之火则肾失蒸腾，气化不利，且影响小肠泌别清浊、大肠传导排泄及膀胱气化功能，出现小便不畅、大便不通、肢体浮肿等下焦不利症状。由此可见，心力衰竭的病位已不单纯在于心，同属于三焦，而三焦包罗诸脏，一腔之大腑，以通为用，因此补益心阳是治疗心力衰竭心肺两虚证的基础，攻逐水饮、宣通三焦是控制心力衰竭病情进展的关键。据此，本研究采用自拟温阳利水中药封包辅助治疗慢性心力衰竭心肺两虚证患者，结果显示两组患者治疗后胸闷气短、喘息胸痛、浮肿肢重和苔白滑脉结代证候积分均较治疗前降低，治疗组患者治疗后的上述心衰中医证候积分均低于对照组，且治疗组总有效率明显高于对照组。这说明中药封包辅助治疗慢性心力衰竭可有效改善患者中医证候，提高临床疗效。本研究采用的中药封包选穴参考《针灸大成》，取主穴神阙穴和中脘穴，配穴为天枢穴、大横穴和气海穴，均行顺时针熨敷。其中，神阙穴属任脉，位于脐中部，可培元固本、回阳救逆、和胃理肠；中脘穴在当脐中上4寸，为任脉、手太阳小肠经、手少阳三经焦经和足阳明胃经之会穴，可健脾和胃、通腑降气；天枢穴属足阳明胃经，位于脐中旁开2寸，主疏调肠腑、理气行滞；大横穴属足太阴脾经，距脐中4寸，有除湿散结、理气健脾、通调肠胃之功；气海穴，属任脉，有培补元气，补益回阳的作用。外敷方剂中的大黄苦、寒，为药中之将军，可泻热通肠、推陈致新、安和五脏、通和气血，主下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚；槟榔辛散苦泄，消积导滞，宣利五脏六腑壅滞，破坚满气，下水肿，可治心痛，风血积聚；当归性甘温质润，专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，既能补血，又能活血，既可温经，又能活络；吴茱萸味辛、苦，性热，可散寒止痛、温通经脉，主心腹疾，积冷，心下结气；白术甘温补虚、苦温燥湿，可补中益气、燥湿利水，为补气健脾第一要药；黄芪甘温，气薄而味浓，可升可降，长于补气升阳，既能补脾益气治本，又能利尿消肿治标，为气虚水肿之要药；莱菔子味辛行散，消食化积之中尤善行气消胀；厚朴苦降下气消积除满、消痰平喘，既可除无形之湿满，又可消有形之实满，全方泻中有补、温通并举、标本兼顾，共奏补助心阳、益气养血、行气利水、泻下攻积、通利三焦之功。

研究发现，慢性心力衰竭始于心肌损伤，心室病理性重塑，从而出现左心室扩大和肥大，降低心功能[14]。本研究从心肌损伤、心室重构和心功能恢复情况方面探究中药封包治疗慢性心力衰竭的作用机制，选取BNP、cTnT和TNF-α为心肌损伤生化指标进行检测。其中，BNP是由心肌细胞合成的具有生物活性的天然激素、心力衰竭的定量标志物，不仅能反映左心室收缩和舒张功能障碍，还可反映瓣膜功能障碍程度；cTnT是心肌细胞特有的抗原，其异常升高可准确反映心肌细胞损伤程度，对心衰的筛选、诊断和判断具有重要意义；TNF-α在心衰疾病进展中可影响心肌代谢，加速蛋白合成并减慢其分解，引发心肌肥厚，并抑制心肌的收缩功能，降低心功能[15]。本研究结果显示两组患者治疗后BNP、cTnT和TNF-α水平均较治疗前降低，且治疗组患者治疗后上述心肌损伤因子水平均低于对照组，这与谢健燕[16]提及健心汤可有效改善慢性心力衰竭患者心肌细胞因子水平的结论相似。其原因可能是黄芪甲苷可保护受损心肌细胞线粒体，促进端粒酶逆转录酶的表达以促进心肌细胞分裂，并阻止下游的凋亡路径延缓心肌损伤进程，起到保护心肌的作用[17]。当归含有大量挥发油，具有扩张外周血管，降低血管阻力，增加冠脉血流量的作用，保证了心肌的能量供应，增加防御性的因素来对抗心肌损伤[18]，蒲秀瑛等[19]研究显示当归煎膏对大鼠心肌缺血再灌注的心肌细胞具有保护作用。此外，本研究中心室重构指标选取了QTVI指标IRT、ICT、ET和MPI观察心腔内结构、瓣膜病变程度和室壁运动异常情况。心功能评价则采用6MWT和NYHA分级。结果显示两组患者治疗后IRT、ICT、MPI均较治疗前降低，ET升高，且治疗组患者治疗后上述心室重构指标均优于对照组（P＜0.05）。两组患者治疗后6MWT均较治疗前明显升高，且治疗组患者治疗后6MWT和NYHA分级均优于对照组。这说明中药封包辅助治疗慢性心力衰竭可有效逆转心室重构并增强心功能。其机制可能是黄芪多糖可通过激活与心肌能量代谢有关的NRF-1和mtTFA通路，进而促进ATP的合成，改善心肌能量代谢，抑制心室重构的发生，并改善心肌顺应性，增加心肌收缩力，改善心功能[20]。大黄含有的活性成分可通过抑制患者体内过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使异常的心肺和血管压力感受器功能正常化，调节外周血管阻力，降低心脏前后负荷，减少左心室扩大程度，延缓或逆转心脏重构的发生，改善心脏功能，从而延缓心力衰竭的发生发展[21]。

综上所述，临床使用中药封包辅助治疗慢性心力衰竭心肺两虚证可有效改善患者心力衰竭中医证候，减轻心肌损伤，逆转心室重构并增强心功能，提高临床疗效。但中药封包为现代技术结合传统中药的外治手段，目前对其治疗机制研究尚不够深入，今后需注重完善循证医学证据，以更好地发挥中医药的优势，为心力衰竭的中西医结合治疗奠定坚实的基础。