骨科患者术后抑郁情绪影响因素分析

张群霞 廖世英 张 雁 王 昭

【提 要】 目的 探讨骨折患者术后抑郁的影响因素，为临床骨折患者的术后心理管理提供客观依据。方法 采用回顾性研究方法，将2017年4月-2019年1月期间遵义市第一人民医院收治的骨科手术患者设为研究对象。采用便利抽样方法，在以上样本中随机抽取300例进行问卷调查。问卷调查结束后收集有效问卷(共计220份)。将该220例患者纳入本次研究。调查内容主要包括患者的人口与社会经济学特征、临床资料、心理评估。根据患者的SDS评分进行分组：观察组78例(总分≥53分)，对照组142例(总分<53分)。对骨科患者术后抑郁的影响因素进行logistic回归分析和结构方程模型分析。结果 logistic回归分析结果显示，医疗付费方式、家庭人均月收入、疼痛程度、创伤程度、符合诊断结果、并发症、手术类型、社会支持为骨科患者术后抑郁的独立危险因素。结构方程模型能很好的反映骨科患者经济状况、疾病情况、治疗情况、社会支持情况与术后抑郁的关系。结论 对于病情较重、经济情况较差、社会支持度较低的骨折手术患者应给予高度关注，通过对抑郁高发人群进行早期的识别和有效的心理管理，尽可能避免患者术后不良心理的产生。

由于外伤引起的骨折，不仅躯体受到严重创伤，也会产生负性心理情绪以及强烈的心理应激反应[1-2]。骨折一旦发生，恢复时间较长，将进一步影响患者的心理健康。研究发现，焦虑、抑郁等不良心理状态能够增强机体疼痛应激反应，增加患者不适感，对于病情的恢复具有不良影响，同时也降低了患者对于治疗的依从性和治愈疾病的信心[3]。因此，明确患者不良情绪产生的影响因素，能够有针对性的给予患者心理健康教育，有助于改善预后，提高临床疗效。

对象与方法

1.调查对象

采用回顾性研究方法，将2017年4月～2019年1月期间遵义市第一人民医院收治的骨科手术患者设为研究对象。采用便利抽样方法，在以上样本中随机抽取300例进行问卷调查。问卷调查结束后收集有效问卷(共计220份)。将该220例患者纳入本次研究。将检验水平设置为0.05，检验能效设置为0.9，经PASS 15.0软件运算，得出样本量为220时，Power值为0.912>0.900。

2.方法

(1)调查内容

主要调查内容涵盖患者的人口与社会学资料和临床资料(疼痛程度、创伤程度、诊断结果、并发症、手术类型、社会支持)。

(2)相关标准与评价方法

疼痛程度评估采用视觉模拟评分法(VAS)[4]进行评定，评分范围0～10分，分数越高表明疼痛越严重。创伤程度评定采用创伤严重程度评分法(AIS-ISS)[5]，轻度创伤≤16分，重度创伤17～25分；严重创伤>25分。手术类型分级：1级，技术难度低，手术过程简单，风险较小；2级，技术难度一般，手术过程不复杂，风险中等；3级，技术难度较大，手术过程复杂，风险较大；4级，技术难度大；手术过程复杂，风险大。采用社会支持量表(SSRS)[6]进行社会支持评定。参考文献[7]中对抑郁状况的评价标准，评估患者的抑郁状况。

3.分组

根据220例患者的SDS评分进行分组，总分≥53分的患者设为观察组(78例)，将总分<53分的患者设为对照组(142例)。

4.统计学分析

使用SPSS 25.0统计学软件进行数据的分析和统计。计数资料用构成比(%)表示，组间比较采用卡方检验。应用logistic多因素回归分析模型进行影响因素分析。应用AMOS 21.0 软件构建结构方程模型并进行评价。P<0.05视为差异有统计学意义。

结 果

1.骨科患者术后抑郁的单因素分析

分析结果显示，性别、年龄、文化程度、居住地对术后抑郁无明显影响。婚姻状况、医疗付费方式、家庭人均月收入、疼痛程度、创伤程度、诊断结果、并发症、手术类型、社会支持均是影响骨科患者术后抑郁的相关因素。卡方检验结果显示，观察组无配偶、自费、人均月收入<3000元、重度疼痛、重度创伤、不符合诊断结果、存在术后并发症、手术类型级别高、社会支持度低的患者比率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 骨科患者术后抑郁的单因素分析[n(%)]

2.骨科患者术后抑郁的多因素分析

根据表2中的赋值方案对各影响因素进行赋值，并进行logistic多因素回归分析。分析结果显示，医疗付费方式、家庭人均月收入、疼痛程度、创伤程度、符合诊断结果、并发症、手术类型、社会支持为骨科患者术后抑郁的独立危险因素。见表3。

表2 骨科患者术后抑郁影响因素赋值情况

表3 骨科患者术后抑郁logistic多因素分析

3.骨科患者术后抑郁的结构方程模型

为验证logistic多因素分析的合理性，并进一步分析医疗付费方式、家庭人均月收入、疼痛程度、创伤程度、符合诊断结果、并发症、手术类型、社会支持与患者术后抑郁之间的关系，笔者通过构建结构方程的方法，构建骨科患者经济状况(家庭人均月收入、医疗付费方式)、疾病情况(疼痛程度、创伤程度)、治疗情况(符合诊断结果、术后并发症、手术类型)、社会支持情况(SSRS量表)与术后抑郁情况(SDS量表)的路径模型。

以经济状况、疾病情况、治疗情况、社会支持情况为外源潜变量，以抑郁情况为内生潜变量，构建结构方程模型。经过初始模型的参数估计(最大似然法)、模型的修正，最终确立的结构方程模型见图1。与参考值比较结果显示，结构方程模型整体适配情况较为理想，说明该方程能够较好的反映骨科患者经济状况、疾病情况、治疗情况、社会支持情况与术后抑郁的关系。见表4。

图1 结构方程修正模型图

表4 最优模型拟合优度评价结果

4.结构方程模型变量的效应分析

分析4项因素(经济状况、治疗情况、疾病情况、社会支持情况)对观察变量(抑郁)的影响，由结构方程模型可知，经济状况、治疗情况、疾病情况、社会支持情况分别对术后抑郁产生了直接影响，路径系数分别为0.56、0.74、0.67、0.34。从总效应的统计结果来看，治疗情况、疾病情况对骨科患者术后抑郁的影响较大，模型构建的各回归路径均有统计学意义(P<0.01)，回归关系成立。见表5。

表5 潜变量影响因素路径关系分析

讨 论

临床收治的骨折患者大多是由于各种突然发生的意外事件所致，患者往往没有心理准备，对手术的效果、预后情况等比较担心，不可避免的出现负性情绪，如焦虑、抑郁、激惹等。负性情绪的出现会降低患者对病情的认知，以及接受治疗和专业管理的依从性，是术后恢复不佳或恢复时间延长的主要影响因素[8]。

采用常规的logistic多元回归分析方法，本研究的统计数据显示，付费方式、收入、病情严重程度、疼痛、符合诊断结果、并发症、手术类型、社会支持是导致骨科患者术后抑郁情绪产生的独立危险因素。然而，有学者认为，单纯的应用回归分析模型进行研究变量的关系分析存在一定的缺陷，应通过结构方程模型进行进一步的分析和验证。因此，本研究首先采用logistic多因素回归分析的方法探讨了骨科患者术后抑郁情绪产生的主要影响因素，随用利用结构方程模型进行了进一步分析。经过模型拟合，基本证实了以此为基础构建的结构方程模型的适配性，证实了logistic多因素回归分析的结论。

家庭人均收入较低、医疗付费为自费的患者，承受的经济压力较大，往往担心骨折术后劳动力丧失，家庭经济负担较重，因此更容易产生抑郁情绪。疼痛程度、创伤程度越严重，手术越复杂，患者机体的损伤程度越高，术后恢复时间较长，因此患者更容易产生焦虑和抑郁的心理。术后并发症的发生也会让患者对疾病的恢复情况产生担心的心理，因此也容易引发焦虑、抑郁情绪。本研究从社会心理学角度，应用社会支持量表对患者与社会关系(家人、朋友、同事等)中获取的主观感受进行了评价。结果发现，社会支持程度较低的患者中，患有术后抑郁的比率较高，证实了社会关系对于患者术后健康心态维护方面的重要性。也提示临床医务人员，应重视骨折患者术后的心理管理，积极控制上述危险因素。对于处于功能恢复期的骨折术后患者来说，应积极为其制定个性化的康复和心理管理方案，同时对于病情较重、经济情况较差、社会支持度较低的患者应给予高度关注，通过对抑郁高发人群进行早期的识别和有效的心理管理，尽可能避免患者术后不良心理的产生，加快患者术后功能恢复的速度。