临床护理路径在冠心病心绞痛患者中应用效果的meta分析

营口市中心医院(115003) 李素文 程玉海

【提 要】 目的 了解临床护理路径对冠心病心绞痛患者的临床疗效，探索更科学和适宜的护理决策。方法 计算机检索建库以来到2019年4月前全文发表于CNKI、CBM、Wanfang Data、VIP、EMbase、Cochrane Library、PubMed中的有关临床护理路径在冠心病心绞痛患者中应用效果的干预性试验，筛选出符合纳入标准的文献及其参考文献，由2名研究者同时对文献质量进行评鉴和提取，并用RevMan 5.3软件对纳入的研究进行meta分析。结果 共纳入16篇文献共1810例病人。meta分析结果显示：使用临床护理路径能提高冠心病心绞痛患者的临床疗效[RR=1.24，95% CI(1.18，1.31)，P<0.0001，提高护理满意率[RR=1.18，95% CI(1.14，1.23)，P<0.0001]，降低SAS评分[MD=-9.86，95% CI(-11.51，-8.21)，P<0.0001]和SDS评分[MD=-10.72，95% CI(-12.16，-9.27)，P<0.00001]，缩短住院时间[MD=-5.23，95% CI(-5.93，-4.53)，P<0.00001]，从而改善病人临床结局。漏斗图不对称考虑存在发表性偏倚。结论 对于冠心病心绞痛患者实施临床路径护理可在一定程度上提高患者的临床疗效和护理满意率，但由于偏倚和研究质量普遍偏低的问题，对于研究结果还需开展多中心、大样本的高质量RCT证实后方能推广于临床使用。

《中国心血管病报告2018》概要报道[1]，中国心血管病患病率处于持续上升阶段，心血管病死亡率仍居首位，国内有冠心病患者1100万。心绞痛作为冠心病的典型病变之一，可诱发心源性猝死和急性心肌梗死，进而危及患者生命。心绞痛患者常因疼痛伴随出现紧张、恐惧，在入院治疗过程中，护理干预对心绞痛患者具有重要的预后意义。目前，对于冠心病心绞痛患者的护理还普遍基于传统经验制定，而按流程进行有效控制治疗的临床护理路径仅在小范围内应用。临床护理路径是由科主任和护士长组织医护人员成立小组，针对某疾病而形成的专业护理模式，制定临床路径表，严格依据表格执行护理过程，使患者自入院到出院的整个流程都按流程治疗护理[2-4]，但其临床效果还有待经过严格的科学评价。因此，本文总结分析国内外完整发表的研究冠心病心绞痛临床护理路径的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，基于Cochrane系统评价临床护理路径的效果，为冠心病心绞痛的护理工作提供理论依据。

资料与方法

1.文献纳入标准

本研究纳入文献均符合PICO原则。①研究类型：干预性试验；②研究对象：冠心病心绞痛患者；③干预措施：临床护理路径，研究组为临床护理路径，对照组为常规护理；④结局指标：临床疗效有效率、护理满意度、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评分、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评分[5]、住院时间。冠心病心绞痛的诊断参照1979年国际心脏病学会和协会(ISFC)与世界卫生组织(WHO)关于心绞痛的诊断标准[6]。

2.文献排除标准

研究对象不符合冠心病心绞痛诊断标准的文献，数据不完整或前后不对应的文献，实验设计不严谨、重要资料交代不清楚、资料收集和统计方法有误等无法利用的文献。

3.文献检索及纳入

(1)数据库：中文数据库包括中国生物医学(CBM)、知网(CNKI)、维普(VIP)、万方(Wanfang Data)，英文数据库包括Cochrane、Embase、Pubmed；文献检索时间自建库至2019年4月。(2)检索词：英文数据库：(“coronary heart disease”or “coronary artery disease” or “CHD”or“CAD”or“angina”or“anginapectoris”or“heartstroke”or“cardiogmus”or “coronarism”)and(“clinical pathways”or“nursingcare”or“clinical nursing pathways”)；中文数据库：(冠心病or冠状动脉粥样硬化性心脏病or心绞痛or稳定性心绞痛or不稳定性心绞痛)and(临床护理路径or护理路径or临床路径)。(3)文献筛选：由两名研究者独立完成文献检索，将筛选的所有文献导入EndNote X7，删除重复文献，进一步阅读文献题目和摘要，删除不符合纳入标准的文献，最后阅读全文，进一步删除不合格文献。

4.资料提取

2名研究者根据“资料提取量表”，分别摘录文献相关信息，包括第一作者、发表年份、研究类型、总样本量、各组样本量、干预措施、结局指标、文献质量等。当筛选意见出现分歧，可由第三方介入评判。

5.文献质量评价标准

纳入文献的评价依据Cochrane系统评价员手册推荐的质量评价标准[7]。评价内容：(1)随机序列生成；(2)分配隐藏；(3)对研究者和实施者施盲；(4)研究结局盲法评价；(5)结局数据的完整性；(6)选择性报告研究结果；(7)其他偏倚来源。依据偏倚风险评估标准，对每个条目做出“低偏倚风险(low risk)”、“不清楚(unclear risk)”和“高偏倚风险(high risk)”的判定[8]，利用RevMan 5.3软件将结果绘制成偏倚风险图。

6.统计学方法

运用RevMan 5.3软件进行数据处理。二分类变量采用相对危险度(RR)作为效应指标；连续型变量采用加权均数差(MD)作为研究效应指标。二者均以95%可信区间(CI)计算，最终结果以森林图展示。P<0.05时，差异有统计学意义。通过Q统计量法和I2统计量法检验文献的异质性。当异质性较小时(P>0.1，0≤I2<50%)，采用固定效应模型(fixed effect model)合并分析。在理想情况下，纳入meta分析的各项研究应为同质的。当异质性较大时(P<0.1，I2≥50%)，采用随机效应模型(random effect model)合并分析，如果存在统计学异质性，进一步分析异质性产生的原因。采用漏斗图分析评价研究潜在的发表偏倚。

结 果

1.文献检索

根据本文制定的文献检索策略，初步获得文献196篇，其中CBM(n=32)、CNKI(n=52)、Wanfang Data(n=73)、VIP(n=36)Embase(n=0)、PubMed(n=2)、Cochrane Library(n=1)，排除重复发表的文献，排除与主题无关或有差别文献、研究方法不合适、质量差无全文的文献，共筛选出30篇文献。通过全文阅读，16篇文献纳入最终研究，具体步骤见文献筛选流程图(图1)。

图1 文献筛选流程图

2.纳入文献基本特征

最终进入meta分析的文献有16篇[3-18]，其主要结局指标为临床疗效有效率、护理满意度、SAS评分、SDS评分、住院时间。纳入研究对象共1810例。文献主要特征如表1所示。

表1 纳入研究的基本特征

3.纳入研究的质量评价

对纳入的16篇文献进行质量评价，有11篇采取了正确的随机分组方法，可认为选择性偏倚的风险较小，其中有5篇介绍随机方法为随机数字表法，其余6篇提到随机分配，但未详细介绍分配方法。另有5篇未提及分配方法。纳入文献未描述随机分配方案的隐藏。由于该类研究无法使用盲法，故纳入文章均未报道盲法的使用[19]。所有研究均不存在退出、失访；均未出现选择报告问题；均详细描述了退出、失访的人数和原因。偏倚风险结果比例见图2，偏倚风险结果总结见图3。

图2 偏倚风险结果比例图

图3 偏倚风险结果总结图

4.meta分析结果

(1)临床疗效有效率 有12篇文献[10-13，15-19，21，22，24]将临床疗效有效率作为结局指标，各研究间无统计学异质性(P=0.41，I2=4%)，采用固定效应模型及Mantel-Haenszel(M-H)统计方法进行meta分析。如图4所示，研究组临床疗效有效率高于对照组[RR=1.24，95%CI：(1.18，1.31)，P<0.0001]。

图4 研究组和对照组临床疗效有效率比较的森林图

(2)护理满意度 有13篇文献[9-12，14-17，19，20，22-24]将患者的护理满意率作为结局指标，各研究间无统计学异质性(P=0.24，I2=21%)，采用固定效应模型及Mantel-Haenszel(M-H)统计方法进行meta分析。如图5所示，研究组护理满意率高于对照组[RR=1.18，95%CI：(1.14，1.23)，P<0.00001]。

图5 研究组和对照组护理满意率比较的森林图

(3)SAS评分 有7篇文献[9，13，14，18，20，21，23]将患者的SAS评分作为结局指标，各研究间有统计学异质性(P<0.0001，I2=86%)，采用随机效应模型及Inverse Variance(IV)统计方法进行meta分析。如图6所示，研究组SAS评分低于对照组[MD=-9.86，95%CI：(-11.51，-8.21)，P<0.00001]。

图6 研究组和对照组SAS评分比较的森林图

(4)SDS评分 有7篇文献[9，13，14，18，20，21，23]将患者的SDS评分作为结局指标，各研究间有统计学异质性(P=0.0001，I2=78%)，采用随机效应模型及Inverse Variance(IV)统计方法进行meta分析。如图7所示，研究组SDS评分低于对照组[MD=-10.72，95%CI：(-12.16，-9.27)，P<0.00001]。

图7 研究组和对照组SDS评分比较的森林图

(5)住院时间 有10篇文献[9，10，12，13，17，18，20，22-24]将患者的住院时间作为结局指标，各研究间有统计学异质性(P<0.0001，I2=89%)，采用随机效应模型及Inverse Variance(IV)统计方法进行meta分析。如图8所示，研究组住院时间少于对照组[MD=-5.23，95%CI：(-5.93，-4.53)，P<0.0001]。

图8 研究组和对照组住院时间比较的森林图

5.发表性偏倚分析

对护理满意度的研究进行漏斗图分析(图9)，漏斗图中圆点呈现对称分布，说明列入研究的文献不存在发表性偏倚。

图9 发表偏倚的漏斗图

讨 论

由于饮食及作息时间不规律，冠心病心绞痛的患病率和死亡率逐年升高。患者入院治疗过程中，常因担心身体状况而导致焦虑、心理压力过大，引起抑郁焦躁，进而表现为对护理人员的工作不满，引发医患矛盾。传统护理模式仅按医嘱执行，而忽视整体化护理对患者的治疗作用。临床路径中加入护理措施后，患者治疗过程中每一环节的护理均实现具体化、程序化和目标化，保证患者的治疗和护理措施的规范性，同时由主任或护士长定期抽查，保证每个步骤按规定执行，以提高护理质量为最终目的。将临床治疗路径引入冠心病心绞痛治疗有多篇文献报道[26-27]，但护理路径应用于冠心病心绞痛患者的研究较少，还应继续研究其护理优势。

本研究总结纳入的16篇文献中，以反映护理优劣的相关指标(临床疗效有效率、护理满意率、SAS评分、SDS评分、住院时间)作为实施效果，涉及身体、心理和社会等各个方面，结局反映该模式护理冠心病心绞痛患者的有效性。护士作为临床护理路径的实施主导，能及时了解、处理患者出现的身体不适，满足患者的生理及心理需求。同时，在固定步骤的临床路径护理中，患者可预先知晓下一步护理措施，减轻治疗疑虑，同时降低患者的紧张、抑郁、焦虑情绪，促进患者对治疗过程的主动参与，对患者康复起到积极作用。另外，护士在融入临床护理路径的过程中，需展开学习新的医疗资料，提高相应的技术水平，增加岗位的责任感，为患者提供最优的护理服务，更合理和安全的治疗环境，提高患者的护理工满意度，减少医患矛盾。综上所述，临床护理路径的实施有利于冠心病心绞痛患者的治疗，与其他临床路径研究呈现的优势基本一致，为冠心病心绞痛患者的护理工作提供强有力证据支持。

本研究所纳入16篇文献质量总体偏低，均为中文文献，研究设计存在不足，今后还需设计出更加科学、严谨的多中心大样本RCT，需要更全面、统一、客观的结局指标验证护理路径对冠心病心绞痛患者的应用效果。另外，医护人员也应结合实际医疗条件，探索更合理的临床护理路径模式，制订更符合冠心病心绞痛患者的护理内容，努力提高护理质量，满足患者需求。