手术护理团队在协同多学科凶险性前置胎盘剖宫产术急救中的配合

卓青 陈喜萍 韦怡 王允金 许佳斌

凶险性前置胎盘系指以往接受过剖宫产手术，本次妊娠是前置胎盘，且胎盘附着于子宫的瘢痕处，常伴有胎盘植入。目前随着二胎政策的实施，高龄产妇与再次剖宫产率明显升高，凶险性前置胎盘出现的几率增加，会产生无法控制的大出血现象，使子宫切除几率升高，甚至对产妇和胎儿的生命与生殖健康产生较大影响[1]。常规模式治疗凶险性前置胎盘后，患者的失血性休克、死亡率等仍维持在较高水平[2]。产科急救手术，单纯依靠产科的技术是远远不够的，它还需要多学科的联合救治[3]。多学科协同治疗模式可以有效地融合医疗资源，提高手术患者的救治效率和成功率[4]，本研究针对凶险性前置胎盘手术患者运用手术护理团队协同多学科手术急救，使手术配合良好，改善患者妊娠结局，提高患者满意度。近年来，在提高凶险性前置胎盘手术患者救治水平的同时，我院手术护理团队在凶险性前置胎盘剖宫产术护理配合方面其取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用类实验设计方法，选取2019年10月—2020年4月某三级甲等妇幼保健院成立多学科协同治疗手术护理团队后的40例凶险性前置胎盘患者作为试验组，选取2019年4—9月该院收治的凶险性前置胎盘患者40例为对照组。对照组患者年龄23～38岁，平均（32.66±6.08）岁；孕龄32～38周，平均（35.91±4.01）周；其中胎盘植入的患者有21例，术前出血的患者有19例；试验组患者年龄22～39岁，平均（33.17±5.96）岁；孕龄32～39周，平均（36.52±4.01）周；其中胎盘植入的患者有22例，术前出血的患者有18例；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合凶险性前置胎盘的诊断标准[5]；行剖宫产术；签署知情同意书。排除标准：心肝肾等脏器功能障碍者；多胎妊娠者；排除术前住院时间超过3天者。

1.3 护理方法

观察组与对照组均采用剖宫产分娩术。对照组以传统手术护理模式进行护理，包括术前访视、术中护理配合、健康教育等。试验组在进行传统术前访视、术中护理配合及健康教育的基础上，再对患者采取手术护理团队管理协同多学科的方式对凶险性前置胎盘的患者进行手术急救。手术护理团队由手术室护士长为负责人创建，共建立2个固定手术护理团队，每个团队均由5年以上手术室工作经验的3名护士组成。护士长主要负责团队管理、统筹、制定人员分工职责和完善工作流程。护理团队在实施过程中不断改善修订护理团队流程并形成临床抢救路径，通过临床演练的方式培训团队成员。团队成员根据制订的人员分工协作表，制订明确的人员职责，形成固有的护理团队抢救模式，通过不断演练实践，在抢救过程争分夺秒、迅速判断，采取有效措施救治患者。团队分工协作如下：

1.3.1 术前管控：手术估计手术步骤提前需要准备相关器械、设备、耗材及药剂。巡回护士A术前迅速建立3-4路通畅的静脉通路从而保证输血、输液及抢救用药的正常输入，为抢救创造先决条件，并配合开通深静脉置管和建立深静脉建立有创动脉血压监测。还需准备充气式加温毯和输液加温设备[6]。备好血管阻断器械，子宫填塞耗材及促宫缩药物。巡回护士B术前根据手术医生预估出血量，准备自体血回收系统准备回收血液[7]，提前通知血库配型准备充足的红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆等血液制品，做好启动输血的方案，备好取血人员并沟通输血科开通绿色通道，缩短术中取血时间。术前配合新生儿科医生做好新生儿窒息复苏的准备。洗手护士C术前沟通主刀医生手术方案，提前备足手术中可能使用到的特殊器械和耗材，提前20 min洗手整理准备器械。

1.3.2 术中管理：在手术之前针对急性失血病患完成容量预充[8]；并且检测子宫下段情况，若是患者出血几率较大，就应该进行抢救与止血预案：巡回护士A做好手术物品清点，密切关注手术步骤，预估手术步骤，提前准备相应的器械和耗材。根据医嘱及时给予促宫缩药物。巡回护士B参与分析出血速率与出血量，进行术中出血量分析，检测各项体征；及时进行血制品的有效输注，消耗性低凝期及时补充血制品和凝血因子是成功抢救的保障。巡回护士在出血早期应配合快速而充分地输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆及凝血因子。提前准备纤维蛋白原及抗纤溶药物，早期根据医嘱及时配制药物及时在血浆纤维蛋白＜1.5 g/L时静滴纤维蛋白原，同时准备止血药物。若是患者要进行大量输血，则要采取相关措施，密切观察生命征、尿量、血氧饱和度、血气及电解质。连接体温探头实时监测体温、根据监测给予相应的保温措施。对于产后出血者根据医嘱针对病患采取抗生素预防感染措施[8]。洗手护士C密切配合关注手术步骤，根据手术方案积极配合手术。

1.3.3 术后管理：分析病患麻醉深度与各项体征，密切监护患者生命征和阴道出血情况，积极采取措施预防出血，早期干预避免出现活动性出血；在准备转运过程中，准备好急救资源；进行综合性护理服务，其中就涵盖病情实时监测及心理干预等[9]。

1.4 观察指标

（1）以自制满意度调研问卷进行调研，分为满意、基本满意、不满意。（2）以容积法与称重法[10]进行术中出血量评估，手术开始后之后，出血会因为负压的存在而被吸引至负压吸引瓶内，吸引瓶内的出血量采用量杯测量法即容积法得出出血量，而术中纱布、布类手术上吸取的血液及手术之后进行子宫的适当按压产生的阴道出血均采取称重法，扣除纱布和布类本身重量后再根据血液比重1.05转化为mL。针对观察组与对照组患者手术过程中出血量、住院时间以及输血量情况进行对比分析。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行处理，若计量资料满足正态分布，采用（）表示，计数资料采用率（%）表示。计量资料采取独立样本t检验进行组间对比，指标变量为有序分类变量的计数资料采取Mann-WhitneyU秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在住院时间、术中出血量以及输血量比较

两组患者在住院时间、术中出血量以及输血量情况比较，试验组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者在住院时间、术中出血量以及输血量情况比较（）

表1 两组患者在住院时间、术中出血量以及输血量情况比较（）

2.2 两组患者满意度比较

试验组患者满意24例，基本12例，不满意4例；对照组满意15例，基本满意17例，不满意8例。试验组整体满意度高于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.045，P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者满意度比较[例（%）]

3 讨论

前置胎盘在产科中发病率相对较高，凶险性前置胎盘的发生会增加手术中大量失血的风险，同时由于子宫下段收缩较差、下段肌层常合并有胎盘植入、胎盘剥离困难、增加子宫出血的风险[11-12]。在凶险性前置胎盘手术过程中，临床上往往很难准确地评估此类患者，不能预见也很难控制产前及产后的大出血，因此不能制订完善的抢救预案，治疗结局不理想[13]。多学科诊疗模式在中央性前置胎盘的临床治疗中优势显著，术前可有效、全面评估患者胎盘植入的情况，针对风险进行系统性地分析，术中能及时采取相应止血措施，统筹规划手术的各个步骤，使得应急预案得到优化及完善降低妊娠并发症风险，有效减少术中术后出血量[14]。手术室在全院多学科协同模式中提炼、分析和总结在护理团队自身的管理模式和临床操作路径，以期更有效得配合凶险性前置胎盘患者剖宫产手术。手术护理团队在术前充分准备，针对患者的病情展开有效评估，做好术前准备的管控，确定手术临床配合路径，为手术的顺利开展奠定基础。手术护理在及时有效给予患者相应的救治配合，进行血制品的有效输注，避免出现弥散性血管内凝血的现象；在分秒必争的抢救现场只有通过启动有效的多学科协作救治才能有效救治危重症患者，而手术室护理在围术期形成危重症护理抢救模式管理是多学科协作救治中至关重要的一个环节。良好的手术护理协作配合不仅能提高患者救治水平，还能改善产妇的出血情况[15]。

手术护理团队协作不仅能提高手术室护士术中的默契配合和协调，提高护理团队协作能力，也能提高抢救成功率，同时可以防止错误处理突发问题的现象出现，抓住最佳抢救时机，改善预后[16]。本研究结果可知，观察组手术中出血量以及输血量、住院时间等都较短，且护理满意度较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，针对接受剖宫产手术的凶险性前置胎盘患者运用多学科协同下的手术护理团队协作管理模式，可以使得病患的住院时间显著缩短，并且能显著降低手术过程中的出血量与输血量，提升护理满意度，改善患者预后。