血行播散性肺结核并全身播散一例

谢小萌，何琼

暨南大学附属第一医院消化内科，广东 广州 510630

血行播散性肺结核是结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)一次或反复多次进入血液循环，造成肺部弥漫性病变，甚至全身多脏器病变，是结核病中较为严重的一种类型，可由原发性肺结核发展而来，也可由其它结核干酪样病灶破溃到血液引起。由于血行播散性肺结核的临床和影像学表现均缺乏特异性，易造成误诊、漏诊及延误治疗。现分析1例血行播散性肺结核的临床诊治过程，以期提高临床医生对血行播散性肺结核的诊治水平。

1 临床资料

患者男性，59岁，因“发现前列腺特异性抗原增高10余天”于2019年4月10日入住泌尿外科。10余天前患者因“发热、咳嗽咳痰”于当地医院就诊，查血前列腺特异性抗原：9.45 ng/mL，后转诊于肿瘤医院，完善PET/CT检查，考虑：1、前列腺恶性肿瘤；2、肺癌伴肺内广泛浸润；3、多发淋巴结、左侧大脑、双侧肾上腺、左侧斜方肌、左侧臀中肌转移瘤；4、肝硬化；5、肝右叶囊肿；6、盆腹腔积液。并行前列腺穿刺活检术，结果：未见肿瘤细胞。患者无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无排尿困难及尿不尽感，无消瘦、盗汗、咯血，无胸痛气促。既往否认肝炎、结核病史。既往糖尿病病史，规律服用二甲双胍和格列齐特，未监测血糖。入院查体：生命体征平稳，神清，面色晦暗，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、苍白，无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部膨隆，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾脏中度肿大，移动性浊音阳性。肛门指检可触及增大的前列腺，质硬，轻度压痛，表面光滑，中央沟消失，未触及结节，指套无染血。初步诊断：前列腺肿瘤并全身多处转移？

入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数3.14×109/L，嗜中性粒细胞绝对值2.47×109/L，嗜中性粒细胞计数百分比78.79%，淋巴细胞百分比11.24%，血小板计数44.1×109/L，红细胞计数4.39×1012/L，血红蛋白147.2 g/L。生化全套：门冬氨酸氨基转换酶75 U/L，丙氨酸氨基转换酶78 U/L，γ-谷氨酰转肽酶144 U/L，总蛋白62.4 g/L，白蛋白30.1 g/L，总胆红素31μmol/L，结合胆红素8.8μmol/L，腺苷脱氨酶104 U/L，甘油三酯1.68 mmol/L，恶性肿瘤特异生长因子80.8 U/mL。前列腺两项：总前列腺特异抗原15.05 ng/mL，游离前列腺特异抗原0.11 ng/mL，游离前列腺特异抗原百分比值0.11。肿瘤八项：CA125 228.7 U/mL，CA199 72.73 U/mL，癌胚抗原13.94 ng/mL，铁蛋白957.01 ng/mL，β2-微球蛋白3.009 mg/L。病毒全套:乙肝表面抗原225 ng/mL，乙肝e抗体1.82 PEIU/mL，乙肝核心抗体10 PEIU/mL。凝血功能、大便常规、尿常规、多次血培养未见异常。胸部正侧位片：双肺弥漫性小结节影。泌尿系彩超：前列腺中度肥大并少许钙化灶形成，双精囊未见占位。消化系彩超：肝大小正常，肝粗图像：考虑肝囊肿并部分囊壁钙化。胆囊炎。肝周、脾周积液。全身浅表淋巴结超声：右侧颈部和双侧腹股沟可见肿大淋巴结。盆腔MRI平扫示：(1)外周带左侧份结节，考虑前列腺癌T2a期可能性大；(2)前列腺增生，外周带右侧份萎缩；(3)盆腔少量积液。

患者入院后仍间断发热，最高体温为38.8℃，无规律性，无咳嗽咳痰，伴腹部隐痛、腹胀、纳差，曾2次于外院行前列腺穿刺活检术，病理结果均未见肿瘤细胞，故基本排除前列腺肿瘤。遂于2019年4月15日转入消化内科治疗腹水，目前诊断：(1)全身多发占位及腹水查因；(2)乙型肝炎后肝硬化失代偿期(腹腔积液、低蛋白血症、脾功能亢进)；(3)慢性乙型病毒性肝炎；(4)2型糖尿病。转入后行腹腔穿刺术，腹水常规：红细胞计数5 000×106/L，白细胞计数59×106/L，单核的细胞83%，多核细胞17%，李凡他试验阴性。腹水生化：腺苷脱氨酶10 U/L，总蛋白7.7 g/L，乳酸脱氢酶53 U/L。腹水脱落细胞学：未见癌细胞。腹水抗酸染色阴性，腹水结核杆菌DNA未检测到。结核菌素试验阴性，结核抗体阴性。结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)：阳性。复查血常规提示三系减少，考虑全身多个淋巴结肿大，多发占位病变，不排除血液系统疾病，血液科会诊建议完善骨髓穿刺术。骨髓涂片：取材欠佳，分类可见吞噬细胞及嗜血细胞。骨髓活检示：骨髓增生尚活跃，未见明显异型细胞。流式细胞免疫荧光分析结果：未检测到明显的免疫表型异常的淋巴细胞。胸部CT平扫+增强示：(1)左肺上叶肺门旁占位性病变，考虑肺癌可能性大，双肺多发小增强结节灶并间质性改变，不除外肺内转移及癌性淋巴管炎可能，纵膈及大血管旁淋巴结肿大，双侧肾上腺结节，不除外转移；(2)左肺上叶尖段及右肺下叶炎症；(3)主动脉粥样硬化；(4)甲状腺左侧份结节，考虑结节性甲状腺肿；(5)肝囊肿，腹腔少量积液，脾大，肝硬化。胃镜检查：(1)食管静脉曲张(Ⅱ度)；(2)门脉高压性胃病。予抗感染、利尿、纠正低蛋白血症、抗病毒、护肝等治疗后患者症状好转，但患者腹水及全身多发转移灶仍无法明确病理性质，胸部CT平扫+增强提示肺癌，遂于2019年4月28日转入胸外科行胸腔镜左肺结节切除活检术，术中冰冻病理回报示：镜下为肉芽肿性病变，倾向肺结核。术后病理示：镜下见肺组织中多个肉芽肿结节形成，由上皮样细胞、多核巨细胞构成，部分可见坏死。特殊染色：抗酸染色(+)，PAS(-)，六胺银(-)。符合(左上肺)结核。最后诊断为：(1)双肺血行播散性肺结核并全身播散；(2)乙型肝炎后肝硬化失代偿期(腹腔积液、低蛋白血症、脾大、脾功能亢进、食管静脉曲张)；(3)慢性乙型病毒性肝炎；(4)2型糖尿病。予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四联抗结核治疗，并予抗乙肝病毒、补充白蛋白、护肝治疗，建议患者转传染病医院治疗。1年后随访患者，复查相关结果，血常规：白细胞计数2.37×109/L，嗜中性粒细胞计数1.41×109/L，嗜中性粒细胞百分比59.6%，淋巴细胞百分比23.6%，血小板计数82×109/L，红细胞计数3.564×1012/L，血红蛋白128 g/L。血生化：门冬氨酸氨基转换酶35.08 U/L，丙氨酸氨基转换酶25.77 U/L，谷氨酰转肽酶74.98 U/L，总蛋白70.3 g/L，白蛋白36.6 g/L，总胆红素23.78μmol/L，结合胆红素5.22μmol/L。前列腺两项：总前列腺特异抗原2.05μg/L，游离前列腺特异抗原0.49μg/L，游离前列腺特异抗原百分比值0.24。肿瘤三项：甲胎蛋白17.32μg/L，CA199 91.4 U/mL，癌胚抗原10.13μg/L。凝血功能未见异常。消化系彩超：肝实质增粗、增强，胆囊多发结石，脾大。泌尿系彩超：双肾、输尿管、膀胱、前列腺未见异常。胸部CT暂未复查，见图1～图6。

图1 胸片示双肺弥漫性小结节影

图2 胸部CT示左肺上叶肺门旁占位性病变（黑色箭头）

图3 胸部CT示纵膈淋巴结肿大（白色箭头）

图4 前列腺MRI示外周带左侧份结节（白色箭头）

图5 肉芽肿结节(×100)

图6 抗酸染色（+）(×400)

2 讨论

结核病是MTB感染引起的慢性传染病。虽然我国的结核病发病率显著下降，但发病例数仍居世界前两位，是结核病高负担国家[1]。血行播散性肺结核是MTB通过血液播散引起的，居于结核病发病率和病死率的首位，通常发生在免疫功能低下、慢性肝功能衰竭或肝硬化、糖尿病患者[2]。血行播散性肺结核分为急性和慢性，可累及全身，临床表现不一，轻者可仅表现为发热、咳嗽咳痰等呼吸道症状，重者可出现肝脾大、头痛、呕吐等肺外症状。血行播散性肺结核在胸部影像学上表现为弥漫型肺部结节影，需注意鉴别诊断。血行播散性肺结核患者多伴有结核中毒症状，如发热、盗汗、乏力、消瘦等，痰涂片、痰培养可检出结核杆菌，结核菌素试验为强阳性，血沉加快，抗结核治疗1～2个月后肺部病变可见明显吸收好转。急性血行播散性肺结核的胸部CT可见大小、密度和分布均匀的粟粒样结节阴影，结节直径约为2 mm，而亚急性和慢性血行播散性肺结核表现为主要分布在中、上肺叶的大小、密度和分布均不一致的粟粒状或结节状阴影。肺转移瘤通常有原发肿瘤的症状，是以中下肺野为主分布的较大的结节，可伴有结节状空洞影、钙化、晕征等。细支气管肺泡癌结节影呈双肺弥漫分布，密度均匀，分布不均匀，以中肺为主，大小从粟粒到黄豆不等，有融合倾向，多伴有肺门淋巴结肿大和胸腔积液，呼吸系统症状严重，痰脱落细胞学阳性，可有肺外转移征象。结节病临床表现可有咳嗽、胸痛或呼吸困难，多见于年轻人，可累及肝、肾、骨骼等多个系统，影像学典型表现为沿着支气管血管束分布的微小结节，可融合成球，多侵犯肺上叶，伴肺门和纵膈淋巴结肿大，ACE活性增高，Kveim皮内试验阳性，激素治疗效果较好。尘肺患者有典型的粉尘接触史，胸部CT表现为直径2～5 mm，密度较高、边缘清晰的粟粒样结节。韦格纳肉芽肿临床表现为发热、鼻塞、脓涕、咳嗽、咯血、胸痛等，副鼻窦CT提示鼻窦炎，鼻腔内可见软组织肿胀或块影。肺内结节边缘可伴有环状钙化并向结节内延伸，有融合倾向。过敏性肺泡炎患者有明确的抗原接触史，可表现为发热、畏寒、胸闷、呼吸困难和咳嗽，胸部HRCT表现为细支气管中心结节，斑片磨玻璃影或伴实变，马赛克征象，脱离抗原接触或激素治疗有效。

肺恶性肿瘤和肺结核两者常常需要鉴别诊断，CEA、NSE和IL-18对肺癌患者具有良好的辅助诊断价值[3]，而肺结核患者的CA125、CA19-9和CEA水平均可升高，其中CA125具有诊断价值[4]。PET/CT对恶性肿瘤的敏感性和诊断准确性均较高，通常认为SUVmax>2.5提示恶性肿瘤可能性大，有文章指出SUVmax>5.0对恶性肿瘤的诊断准确性更高[5]，但仍无法准确鉴别肺结核和肺恶性肿瘤[6]。若肺结核和肺恶性肿瘤两者鉴别存在困难，病理活检是金标准，建议行活组织检查[7]。

PSA是前列腺相关的一种抗原，其升高可提示前列腺癌(prostate cancer，PCa)，但前列腺增生、结核等良性病变也能引起PSA异常升高[8]。PSA对PCa的敏感性只有57%，特异性为46%[9]。因此，PSA对PCa并无肿瘤特异性。前列腺癌确诊是依靠病理活检，最常见的方法为经前列腺超声引导下穿刺，但仍有较高的假阴性率[9]，可高达49%[10]。

本例患者为中老年男性，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无排尿困难及尿不尽感，PSA升高，体查示前列腺肿大，中央沟消失，多处浅表淋巴结肿大，盆腔MRI平扫和PET/CT均提示前列腺恶性肿瘤，初步诊断为前列腺恶性肿瘤伴全身转移，但2次行前列腺穿刺活检术和腹水细胞学检查均未见肿瘤细胞，遂考虑肺内原发病灶可能性大，T-SPOT阳性提示肺结核可能，但患者无午后盗汗等典型结核中毒症状，入院后无咳嗽咳痰，而胸部CT平扫+增强提示肺恶性肿瘤，诊断难以明确，行胸腔镜下左肺结节切除术，病理结果提示肺结核，最终确诊为双肺血行播散性肺结核并全身播散，予抗结核治疗后患者转归良好。虽然患者有发热、脾大、三系减少、骨穿可见嗜血细胞以及血清铁蛋白升高，但脾大和三系减少考虑为肝硬化所致，且患者抗结核治疗有效，暂不考虑噬血细胞综合征。